淺談肘管綜合征手術治療進展

摘要：肘管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征。手術治療為其主要治療方法。肘管綜合征手術治療方法較多，目前意見尚未統(tǒng)一。手術目的在于解除尺神經(jīng)所受的卡壓并預防術后產(chǎn)生新的卡壓。隨著人們對其認識的不斷深入，形成多種手術方法。通過檢索近幾年有關肘管綜合征的文獻報道，本文就肘管綜合征相關應用解剖、病因、手術治療及其進展做一綜述。

關鍵詞： 肘管綜合征

1 相關應用解剖及病因
肘管是骨纖維性鞘管，肘管內壓力與年齡成正相關，與尺神經(jīng)病變嚴重程度、疾病持續(xù)時間、運動神經(jīng)傳導速度有明顯關系，屈曲位壓力明顯高于伸直位壓力［1］。肘管內有占位性病變，如增生的骨贅、異位骨化塊、游離體、腫瘤、囊腫、血管瘤、尺神經(jīng)變異等，更易引發(fā)肘管綜合征。健身者肥大的肱三頭肌內側頭常壓迫尺神經(jīng)而引發(fā)尺神經(jīng)炎，因兒時肱骨外側髁骨骺損傷或髁上骨折而引發(fā)肘外翻易導致尺神經(jīng)受壓。尺神經(jīng)在上臂穿過struthers弓，此弓距肱骨內上髁約8 cm，由深筋膜增厚形成，其從肱三頭肌內側頭延伸至內側肌間膈，可對尺神經(jīng)造成卡壓。臨床常指的struthers弓卡壓點位于此弓近端的肌間膈處［2］。尺神經(jīng)穿過尺側屈腕肌兩頭之間，繼而穿過前臂屈肌與旋前圓肌腱膜深層時可受到壓迫。
2 病理過程
肘管綜合征早期導致神經(jīng)內水腫，中晚期外膜增厚，束間結締組織增生。隨著神經(jīng)卡壓程度的進行性加重和時間的延長，有髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)華勒變性，束間形成粘連及永久性瘢痕［3］。
3 診斷及治療
肘管綜合征的診斷依靠臨床癥狀和電生理檢查相結合。常用dellon的分級標準將其分為三級：a)輕度。感覺：間歇性感覺異常，振動感增加；運動：肌力減退，運動不協(xié)調；試驗：屈肘試驗和Tihel征可能陽性；b)中度。感覺：間歇性感覺異常，振動感正�；驕p弱；運動：捏力和抓握力減弱；試驗：屈肘試驗和Tinel征陽性，夾紙力可能異常；c)重度。感覺：持續(xù)性感覺異常，振動感減弱，兩點辨別覺異常(大于6 mm)；運動：抓力和捏握力減弱，肌萎縮；試驗：屈肘試驗和Tinel征陽性，夾紙力異常。輕度病人可行保守治療，中、重度患者必須手術治療［4］。因肘管綜合征而引發(fā)的手內在肌嚴重萎縮，電生理檢查無神經(jīng)傳導功能的病人，通過手術治療可以獲得滿意效果，術后兩年內手功能可以逐漸改善［5］。常用術式有如下幾種。
原位松解術，即將尺神經(jīng)的肘管支持帶切開，徹底切除肘管內所有粘連、壓迫性組織，向遠端游離直到尺側屈腕肌的肌支，解除尺神經(jīng)壓迫。此術式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少且療效可靠。對于下列病情最適用：病程短僅感覺異常而無肌肉萎縮，術中僅見粘連或筋膜壓迫且神經(jīng)本身正常，松解后屈肘時神經(jīng)既無張力又無滑脫，軟組織腫物壓迫而無肘部畸形。原位松解術不宜用于肘關節(jié)創(chuàng)傷后周圍有瘢痕病例，神經(jīng)溝內有占位性病變病例，以及尺神經(jīng)半脫位病例。Fillppi等［6］認為，原位松解術是一種有效而損傷最小的手術方法。Nabhan等［7］通過66 例手術對比發(fā)現(xiàn)，采用原位松解術和皮下前置術治療肘管綜合征臨床療效沒有明顯差異，故建議沒有肘關節(jié)畸形的病例宜采用損傷較小的原位松解術。
肱骨內上髁切除術，即將尺側腕屈肌起點向前后分離，從內側副韌帶深處切除肱骨內上髁，并可切除內側肌間隔。Morgan認為，此術式避免了屈肌瘢痕的形成和肘關節(jié)運動對尺神經(jīng)的拉伸，具有不干擾尺神經(jīng)及其分支、疼痛少、恢復快等優(yōu)點；但易導致前臂屈肌力量減弱、關節(jié)不穩(wěn)、復發(fā)等并發(fā)癥。Amako等提出，尺神經(jīng)原位松解同時行肱骨內上髁微小切除，并發(fā)癥少，療效好，應避免做大塊肱骨內上髁切除［8］。Muermans等［9］認為，部分肱骨內上髁切除術對輕中度肘管綜合征病例療效可靠。Efstathopoulog等［10］對80 例分析認為，小部分肱骨內上髁切除是一種安全可靠的方法，并減少了肘內翻不穩(wěn)和易復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。
近年有將上述兩術式結合起來治療肘管綜合征的報道。Erol等［11］對17 例肘管綜合征研究后提出，原位松解術和肱骨內上髁最小切除術相結合治療肘管綜合征安全有效且并發(fā)癥少，可以降低尺神經(jīng)麻痹、尺神經(jīng)半脫位、肘關節(jié)不穩(wěn)、前臂屈肌及旋前肌肌力降低等并發(fā)癥。Gobel等［12］提出，最低限度截骨術加原位松解術在降低術后復發(fā)率和維持肘關節(jié)穩(wěn)定性方面都優(yōu)于傳統(tǒng)的肱骨內上髁切除術。Dinh等［13］認為，原位松解的同時行部分內上髁切除術能夠解除尺神經(jīng)在肘部的所有卡壓點，而不影響其血運，且能保證肘關節(jié)的穩(wěn)定。Osteman等最近提出，原位松解術和部分肱骨內上髁切除術相結合或單獨應用其中一種術式，是治療所有級別肘管綜合征的有效方法［14］。
應用最多并取得良好效果的還是將尺神經(jīng)前置并以某種適當方式固定起來［15］。尺神經(jīng)前置術有皮下、深筋膜瓣下、肌間和肌下前置。
Curtis于1858年首次提出尺神經(jīng)皮下前置術，隨后關于如何固定前置后尺神經(jīng)的報道相繼出現(xiàn)。1980年Eaton等運用筋膜懸吊前置的尺神經(jīng)，支持者認為此術式?jīng)]有損傷肌肉，可以盡早活動肘關節(jié)，以防止尺神經(jīng)粘連及其周圍組織瘢痕形成，反對者認為尺神經(jīng)皮下前置后因位置表淺易反復受到損傷，尤其是皮下脂肪少的患者更易受損。
有報道，將尺神經(jīng)前置于深筋膜瓣下治療術后復發(fā)的肘管綜合征能取得良好效果［16］。此術式具有以下特點：a)松解徹底。尺神經(jīng)前移時，在近端切除從喙肱肌止點至肱骨內上髁間的內側肌間隔，并切除struthers弓，在遠端將尺側屈腕肌兩頭之間的弓狀韌帶完全切開。Hoffmann等強調術中徹底松解5個潛在卡壓點，即Struthers腱弓、內側肌間隔、Osborne韌帶、尺側屈腕肌腱膜和屈肌總腱。b)運用顯微技術。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)伴行的尺側上副動脈、尺側返動脈后支及尺側下副動脈，并將其和尺神經(jīng)一起前移。有研究證實帶血管尺神經(jīng)前置的可行性和有效性［17］。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)干及其關節(jié)支和肌支，做到干支分離。鏡下尺神經(jīng)松解減壓，根據(jù)術中所見尺神經(jīng)病變程度，對增粗、變硬的尺神經(jīng)進行神經(jīng)外膜松解和/或神經(jīng)束間松解，并清理增生瘢痕。虞聰?shù)龋?］強調，對增粗變硬的神經(jīng)進行松解，并在其周圍注射激素。c)重建柔軟寬松神經(jīng)床。將附著于肱骨內上髁的旋前圓肌和屈肌表面筋膜由肘前向肘后弧形游離，形成深筋膜瓣備用，仔細止血后將尺神經(jīng)繞過內上髁置于此筋膜瓣上，把前置的尺神經(jīng)用筋膜瓣包裹后將其末端與肘前皮

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