醫(yī)療保險論文
在平平淡淡的日常中，大家都經(jīng)�？吹秸撐牡纳碛鞍桑柚撐目梢杂行岣呶覀兊膶懽魉�。你知道論文怎樣才能寫的好嗎？下面是小編精心整理的醫(yī)療保險論文，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療保險論文1
1醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員的概念
所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。20xx年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，20xx年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。
4研究對象及方法
本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》�？梢钥吹�，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進(jìn)行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議的方式來進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理
問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學(xué)科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。20xx年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導(dǎo)致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進(jìn)行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報銷。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的'需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。
（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
�。�2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
�。�3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺
目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況進(jìn)行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對不合理費用進(jìn)行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進(jìn)行審核報銷。
6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流
醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：
�。�1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；
�。�3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；
�。�4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；
�。�5）使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級醫(yī)院費用，享受三級醫(yī)院服務(wù)。集團(tuán)對不同成員的定位是，重點醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危機(jī)重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級醫(yī)院和其他專科醫(yī)院承擔(dān)康復(fù)理療等診治任務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作�？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時無法診斷，則有核心醫(yī)院專家在線或事后進(jìn)行分析和診斷。多急危病重患者，醫(yī)院轉(zhuǎn)診開通綠色通道。
醫(yī)療保險論文2
【摘要】目前，全民醫(yī)保在我國順利推行，各定點醫(yī)療單位都建立了較為規(guī)范的醫(yī)保管理體系。在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，為了深化落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不斷推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程，加大醫(yī)院醫(yī)保管理工作就變得尤為重要。醫(yī)療保險管理工作是醫(yī)院管理工作的一部分，在醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中，加強醫(yī)保辦環(huán)節(jié)的控制，能夠保障醫(yī)療保險工作的順利實施，合理控制參�；颊叩尼t(yī)療費用，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。本文結(jié)合工作實踐，主要探討了醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的管理機(jī)制、團(tuán)隊和人員結(jié)構(gòu)、溝通協(xié)調(diào)能力、醫(yī)院信息化系統(tǒng)等幾個重要環(huán)節(jié)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；重要環(huán)節(jié)
醫(yī)療保險工作不僅是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分，也是我國醫(yī)療體制改革工作的重中之重。醫(yī)院是醫(yī)療保險工作的重要實踐者，醫(yī)療保險管理工作的好壞，不僅關(guān)系著參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，而且關(guān)系到醫(yī)�；鸬暮侠碇С�。在全民醫(yī)保的大環(huán)境之下，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作面臨著更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)保辦是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的主體，醫(yī)保管理涉及了醫(yī)療費用管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療病歷管理、醫(yī)療服務(wù)管理等多個方面的工作[1]。要做好醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，首先要建立健全我國的醫(yī)療保險管理機(jī)制，其次是建立良好的工作團(tuán)隊和人才結(jié)構(gòu)，最后要做好醫(yī)院的信息化管理工作。
1。醫(yī)療保險政策對醫(yī)院的影響
1。1醫(yī)療市場競爭更加劇烈，醫(yī)療市場比例發(fā)生變化
在新醫(yī)改的要求下，要求要做到“病有所醫(yī)”，這就使得越來越多的自費患者逐步轉(zhuǎn)向醫(yī)療保險患者，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療市場的比例。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各個地區(qū)報銷比例也有所差異，醫(yī)院原有的市場比例將受到影響。新的醫(yī)保政策下，參保人員可根據(jù)自身需要，自主去定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)治，這在一定程度上推動了醫(yī)療網(wǎng)點的調(diào)整和醫(yī)院的重組，參保病人將被分散，醫(yī)療市場競爭更加劇烈。
1。2醫(yī)院收入受到影響
在醫(yī)保政策的實施下，社會醫(yī)療保險基金對醫(yī)院投入與之前基本平衡，而政府加大了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和補償干預(yù)。醫(yī)療保險基金設(shè)置了支付封頂線，醫(yī)院對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用要控制在醫(yī)�；鹬Ц斗秶鷥�(nèi)，不能超出標(biāo)準(zhǔn)，這就使得醫(yī)院的盈利空間受到限制。新醫(yī)改要求完善支付制度，探索按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等多種支付方式[2]，這就使得完全自費的患者在逐漸減少，醫(yī)院的收入受到明顯的影響。
1。3社會加大了對醫(yī)院的監(jiān)督和控制
由于醫(yī)院是醫(yī)療保險管理的重要踐行者，這就使得醫(yī)院成為醫(yī)保管理工作的'主要監(jiān)控對象。醫(yī)保管理部門強化對醫(yī)院的監(jiān)督工作，重點監(jiān)控醫(yī)院的經(jīng)營行為、收費管理、醫(yī)療規(guī)范等活動。主要表現(xiàn)為：加大審查醫(yī)院及其醫(yī)療項目的服務(wù)資格；加大監(jiān)督定點醫(yī)院的檢查、費用支付、結(jié)算審核、總額預(yù)算等；完善和公示結(jié)算管理信息等。
1。4加大了醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的難度
受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，各地的醫(yī)保政策有所不同，報銷比例、管理辦法、結(jié)算方式均有所差異，這就使得醫(yī)保政策顯得非常復(fù)雜[3]。由于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的審查滯后，若醫(yī)院在醫(yī)保操作過程中存在違規(guī)行為，醫(yī)院除受到批評、扣除違規(guī)費用外，還會被取消醫(yī)保定點資格，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作同時涉及醫(yī)院、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參�；颊呷�，是三方利益的集合點，這在一定程度上加大了醫(yī)保管理工作的難度。
2。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中的幾個重要環(huán)節(jié)
2。1建立健全醫(yī)院的醫(yī)療保險管理機(jī)制，責(zé)任到人
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作涉及很多方面，如：醫(yī)療質(zhì)量管理、費用控制分析、病歷管理、政策咨詢等，在醫(yī)保管理工作中，涉及多個科室，這就需要科室之間分工明確、相互協(xié)作。建立健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加大領(lǐng)導(dǎo)對各部門的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)作用，能有效的整合各方資源，簡化工作流程，提高各部門的工作效率。
2。2建立良好的醫(yī)保團(tuán)隊，培養(yǎng)醫(yī)保人才隊伍
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作一般涉及內(nèi)容多，醫(yī)保辦的主要工作有，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、工傷生育保險病人的結(jié)算等工作，這些工作之間相關(guān)性較大，不僅需要從業(yè)人員有較強的專業(yè)知識，也需要有良好的合作能力。這就需要我們在建立醫(yī)保團(tuán)隊時，充分考慮到從業(yè)人員的專業(yè)、學(xué)歷、能力等要素，同時也要做好醫(yī)保人員的儲備工作，及時補充醫(yī)保團(tuán)隊。
2。3規(guī)范醫(yī)保流程，加大利益方之間的溝通
醫(yī)院是醫(yī)保管理部門、醫(yī)院、參保人員的集合點，也是三方利益的主體，更是連接三方業(yè)務(wù)的橋梁。醫(yī)院在醫(yī)保管理過程當(dāng)中，既是醫(yī)保政策的傳達(dá)者，也是醫(yī)保問題和建議的輸送者[4]。醫(yī)院要通過海報、通知、窗口咨詢等宣傳醫(yī)保政策，確保患者及時了解新的醫(yī)保政策，是醫(yī)保政策的傳達(dá)者；另外，醫(yī)院需整理和收集醫(yī)保管理工作中實際遇到的問題和建議，將其反饋至醫(yī)保中心，是醫(yī)保問題和建議的輸送者。
2。4建立高效的醫(yī)院醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)
醫(yī)院醫(yī)保管理中，醫(yī)生要及時了解病人的花費情況。已經(jīng)花費了多少，余額多少，醫(yī)保辦要對病人的發(fā)生費用和醫(yī)保報銷情況做以實時掌握。比如，病房可以使用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，將病人劃分為出院病人和在床病人，方便醫(yī)生查看病人在院的發(fā)生費用和報銷比例以及整個科室的醫(yī)保費用報銷情況，根據(jù)這些數(shù)據(jù)，可以有效的控制和調(diào)配使用醫(yī)�；稹Ｍㄟ^醫(yī)療保險系統(tǒng)進(jìn)行辦公，可規(guī)范醫(yī)保管理的流程，加快醫(yī)保管理工作的效率，使醫(yī)保管理工作更加制度化、有序化。
參考文獻(xiàn)
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作者：周妍
單位：武漢市中醫(yī)醫(yī)院
醫(yī)療保險論文3
[摘要]醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強的同一性。醫(yī)療服務(wù)提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫(yī)患雙方利益的聯(lián)動性是醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶。醫(yī)療過失訴訟制度對美國傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫(yī)療保險制度改革宜重視這兩種制度的關(guān)聯(lián)性并建議協(xié)同改革這兩種制度。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療過失;訴訟;醫(yī)療保險;改革;美國
醫(yī)療過失訴訟制度是指通過訴訟方式來解決醫(yī)療損害責(zé)任的糾紛解決方式。從本質(zhì)上說，它是一個法學(xué)范疇的概念，涉及的是公平、救濟(jì)、賠償、懲罰等內(nèi)容，重在界定醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)體系。醫(yī)療保險制度是通過保險的風(fēng)險分?jǐn)倷C(jī)制以期解決大多數(shù)人能看得起病的經(jīng)濟(jì)制度，它主要涉及成本、效率等內(nèi)容，重在分?jǐn)傊卮蠹膊〉木戎纬杀荆瑴p少疾病風(fēng)險對公民個人帶來的災(zāi)難。表面上看起來，一個以公平公正為價值導(dǎo)向的醫(yī)療過失訴訟制度與一個以成本效益為主導(dǎo)機(jī)制的醫(yī)療保險制度并沒有多大的關(guān)聯(lián)性。然而，美國醫(yī)療過失訴訟170年左右的發(fā)展歷程及其與醫(yī)療保險制度的密切聯(lián)系，提示醫(yī)療過失訴訟制度嚴(yán)重阻礙著健康保險制度的發(fā)展。目前，國內(nèi)這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫(yī)療保險制度的改革提供一些可借鑒的思路。
1醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的基本聯(lián)系
1.1醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度目的層面的關(guān)聯(lián)性任何一種制度設(shè)計均有其本身的制度目的。醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度均離不開健康保障的根本目的。因為隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，健康已不再是一種奢侈或運氣，而是逐漸成為公民的一項基本權(quán)利。盡管健康保障可以通過不同的途徑來實現(xiàn)，如改善居住環(huán)境、加強營養(yǎng)、增進(jìn)鍛煉、改變不良生活方式，等等，但是，通過醫(yī)療保險的方式來保障健康具有別的方式不可替代的優(yōu)勢。首先，醫(yī)療保險是從醫(yī)療專業(yè)的角度對健康進(jìn)行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時，提供醫(yī)學(xué)診斷、治療、康復(fù)等其它醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，有著其它健康保障方式無法替代的科學(xué)性、專業(yè)性和技術(shù)性;其次，醫(yī)療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎(chǔ)保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個一級目標(biāo)，或者是被某些所謂的二級目標(biāo)，如成本、效益所主導(dǎo)，則醫(yī)療保險制度很可能淪落為某些利益集團(tuán)用來賺取老百姓銀子的招牌。
醫(yī)療過失訴訟制度，雖然從根本上說是一種法律制度，它強調(diào)的是法律的公平、公正，并試圖通過一系列的制度設(shè)計，例如，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)調(diào)整，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān)等方式來實現(xiàn)其法律價值，但是，醫(yī)療過失訴訟制度畢竟是一種基于醫(yī)療服務(wù)行為的過失責(zé)任制度，調(diào)整的是以求健康為根本目的的醫(yī)患雙方之間的關(guān)系。首先，醫(yī)療過失訴訟制度是一種健康權(quán)利及其它相關(guān)權(quán)利的救濟(jì)制度，以幫助那些健康受到醫(yī)療過失損害的患者盡快恢復(fù)健康。相對于醫(yī)療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機(jī)制;其次，通過訴訟方式使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)某種法律責(zé)任，其根本目的也是希望醫(yī)務(wù)人員能夠提高醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任心、使命感、以及遵守醫(yī)療法律法規(guī)及診療規(guī)范等制度，以便盡可能地減少醫(yī)療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開健康保障的目的而談?wù)撫t(yī)療過失訴訟，有點類似于皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫(yī)療過失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度范疇，也分屬不同的學(xué)科體系、并受制于其所屬學(xué)科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來說，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發(fā)展的根本性原因，也是這兩種制度的社會價值。
1.2醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度主體層面的關(guān)聯(lián)性醫(yī)療過失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、法官、律師、證人等相關(guān)主體。醫(yī)療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒有多大的相關(guān)性，但是，醫(yī)療保險不同于一般保險，它是以提供醫(yī)療服務(wù)為核心內(nèi)容的保險方式。無論是在醫(yī)療過失訴訟中，還是在醫(yī)療保險中，醫(yī)療服務(wù)提供者(以醫(yī)生為代表，以下簡稱為醫(yī)生)對患者提供醫(yī)療服務(wù)始終是最基本的服務(wù)關(guān)系，醫(yī)生與患者也是最基本的主體。離開了這對基本主體，無論醫(yī)療訴訟制度多么完善，醫(yī)療保險制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實現(xiàn)它的制度目的。
2醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶
醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度相關(guān)的紐帶是醫(yī)生在這兩種制度中的不同地位以及醫(yī)患雙方的利益聯(lián)動。在醫(yī)療過失訴訟面前，醫(yī)生往往是被動的、無奈的、痛苦的、也是沒有選擇的，然而，在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)生則處于明顯不同的地位。一方面，醫(yī)生擁有絕對優(yōu)勢的醫(yī)療信息和醫(yī)學(xué)知識，使他們在設(shè)計、選擇、判斷一系列診療措施的過程中，基本上可以自主地對這些信息進(jìn)行篩選和過濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權(quán)，醫(yī)生有義務(wù)把相關(guān)的診療信息告知患者，但是，絕大多數(shù)患者并不具有對這些信息進(jìn)行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴醫(yī)生的解釋和說明。因此，醫(yī)生在某種程度上，擁有這些信息的開關(guān)權(quán)。另一方面，醫(yī)生擁有診斷治療權(quán)。
任何一種健康保險制度都無法取代醫(yī)生這一權(quán)利。他們在技術(shù)上的非替代性與壟斷性，使他們在整個治療過程中都占有絕對的優(yōu)勢。因此，醫(yī)生在醫(yī)療過失訴訟制度中的被動、恐懼、受罰的狀態(tài)，使他們在提供醫(yī)療服務(wù)的'過程中，會盡可能地采取一些措施來保護(hù)自己，這些措施不可避免地會影響到醫(yī)療保險。
3美國醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)分析
美國醫(yī)療過失訴訟始于1840年左右，至今已近170年的發(fā)展歷史[1]。它對醫(yī)療保險的影響是近二十余年來美國醫(yī)療衛(wèi)生法律領(lǐng)域和醫(yī)療保險領(lǐng)域關(guān)注的重要問題之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)認(rèn)為，美國的醫(yī)療過失訴訟是美國醫(yī)療保險系統(tǒng)中最具有威脅性的成分之一，并使美國的醫(yī)療服務(wù)處于危機(jī)之中。醫(yī)療過失訴訟正在迫使有天賦和有專長的醫(yī)生退出高風(fēng)險專業(yè)，使得一些社區(qū)缺少重要的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重影響到了醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)供給[2]。
3.1美國醫(yī)療過失訴訟與傳統(tǒng)醫(yī)療保險之間的聯(lián)系美國醫(yī)療過失訴訟呈現(xiàn)出較高的訴訟頻率與賠償強度，醫(yī)療服務(wù)提供者既要面對巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，也要面對巨大的非經(jīng)濟(jì)壓力。盡管美國醫(yī)療過失訴訟對醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)壓力是通過責(zé)任保險的形式來分?jǐn)�，但美國的醫(yī)療服務(wù)提供者是最終的訴訟風(fēng)險承擔(dān)者。他們要通過支付相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險費才能獲得責(zé)任保險公司對賠償額的支付。隨著裁定額的不斷上升，他們的責(zé)任保險費也在不斷飆升，給他們造成了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。
同時，美國醫(yī)療過失訴訟風(fēng)險的責(zé)任保險解決機(jī)制，也許在某種程度上確實減輕了醫(yī)療過失訴訟的后果，但在另一個角度，也有可能加重其對醫(yī)療保險的影響。因為，當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險形成一個規(guī)模化的產(chǎn)業(yè)時，它的進(jìn)入或者退出會在很大范圍內(nèi)影響到醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險，而且，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險的公司還要進(jìn)行其它投資行為，其它的投資風(fēng)險和醫(yī)療責(zé)任賠付風(fēng)險在某種程度上形成了一個公司的整體風(fēng)險，當(dāng)其它投資行為出現(xiàn)虧損時，也有可能大大增加醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險費，從而有可能使其經(jīng)濟(jì)壓力更大，進(jìn)一步影響到醫(yī)療保險。
因此，在市場競爭的醫(yī)療保險模式中，美國的醫(yī)療服務(wù)提供者在面對醫(yī)療過失訴訟制度時，更有動機(jī)和必要采取措施保護(hù)自己，從而影響到醫(yī)療保險并使它們聯(lián)系起來(圖1)。
3.2美國醫(yī)療過失訴訟同管理式醫(yī)療保險之間的聯(lián)系雖然美國的醫(yī)療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)療保險制度的影響，不但沒有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個方面:第一，醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任加重。傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任是以醫(yī)生在醫(yī)療過程中是否有過失為責(zé)任前提。管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)的限制有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任。
因為管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能拒絕病人住院或轉(zhuǎn)診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫(yī)生仍然有責(zé)任判斷什么醫(yī)療對病人而言是必須的，根據(jù)醫(yī)療必要的標(biāo)準(zhǔn)提出必須的醫(yī)療措施，如住院天數(shù)的最低要求、及時安排手術(shù)的強烈建議，仍然是醫(yī)生的法律義務(wù)。然而，管理式醫(yī)療對�？漆t(yī)生、藥物、治療設(shè)備、實驗室、影像中心等的限制會給病人的判斷和醫(yī)療帶來困難，也會增加醫(yī)生差錯的可能性，從而加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任。
第二，給醫(yī)生增加了新的醫(yī)療責(zé)任。管理式醫(yī)療除了有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任外，還給醫(yī)生帶來了一些新的責(zé)任。主要包括:①合同責(zé)任。因為有時即使沒有過失，由于沒有遵守合同的要求，也會把醫(yī)生置身于訴訟的風(fēng)險之中。另外，在管理式醫(yī)療中，即使醫(yī)生與病人沒有真正建立傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生仍有可能要承擔(dān)責(zé)任。因為當(dāng)一個醫(yī)生與一個管理式醫(yī)療公司簽訂了一個合同時，這個醫(yī)生就有可能假定同這個計劃中的每個成員都建立了醫(yī)患關(guān)系并對他們負(fù)有責(zé)任，這樣，大大擴(kuò)大了醫(yī)生的責(zé)任范圍。②守門人責(zé)任(gatekeeper li-ability)。守門人，特別是一些帶有經(jīng)濟(jì)動機(jī)的守門人，他們在減少醫(yī)療服務(wù)的使用和擴(kuò)大他們自己的治療范圍方面存在著巨大的壓力�；踞t(yī)療的醫(yī)生由于合同原因?qū)υS多治療均負(fù)有義務(wù)，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復(fù)長20CM的傷口、切開排膿，等等，然而，這些措施有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療后果以致因“沒有診斷”、“失去了治療機(jī)會”的過失而承擔(dān)責(zé)任。在過去幾年中，因“沒有診斷”而提起訴訟的數(shù)目已穩(wěn)居因醫(yī)療責(zé)任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任問題是一個新的理論與現(xiàn)實問題，但在實際操作中，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常已經(jīng)在以下幾方面承擔(dān)了法律責(zé)任[4]。
�、兕C發(fā)資格證和/或選擇供給者中的過失責(zé)任。由于管理式醫(yī)療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網(wǎng)絡(luò)中尋求醫(yī)療服務(wù)，要求計劃者們在選擇和監(jiān)視加入的供給者時要運用適當(dāng)注意的標(biāo)準(zhǔn)，對履行這些資格審查過程出現(xiàn)的過失可能要承擔(dān)責(zé)任;②(醫(yī)療服務(wù))使用評估方面的責(zé)任。管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)(managed care organizations，MCO)在某些情形下?lián)碛性u估、批準(zhǔn)、拒絕某種治療的權(quán)利。如果管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能批準(zhǔn)醫(yī)生推薦的某種治療而導(dǎo)致了損傷結(jié)果，原告就會起訴管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此承擔(dān)責(zé)任;③間接責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是直接的或特定的醫(yī)療服務(wù)供給者，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有可能要為他們的服務(wù)提供者承擔(dān)責(zé)任。這常常出現(xiàn)在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受雇的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時為要他們受雇醫(yī)生的過失而承擔(dān)責(zé)任。另外，醫(yī)療過失訴訟對管理式醫(yī)療而言也并不是一件輕松的事情。有資料顯示，針對管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償數(shù)額并不是一個小數(shù)目，裁定額超過$1，000，000的已達(dá)到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費，等等。因此，在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療過失訴訟制度同健康保險制度的聯(lián)系更為復(fù)雜。下面是醫(yī)療過失訴訟制度與管理式醫(yī)療相聯(lián)系的一個示意圖(圖2)。
圖2美國醫(yī)療過失訴訟同管理式醫(yī)療健康保險的聯(lián)系4結(jié)語醫(yī)療過失訴訟制度與健康保險制度分屬于不同的制度領(lǐng)域，表面上看起來，它們之間并沒有多大的關(guān)聯(lián)性，但是，本文的研究表明，無論是這兩個制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至于通過醫(yī)生/患者的利益互動把這兩種制度緊密地聯(lián)系在一起。美國醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度的聯(lián)系更是從發(fā)展的層面上體現(xiàn)了這兩種制度的關(guān)聯(lián)性。然而，由于這兩種制度的聯(lián)系具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門的特點，目前并沒有引起政策制定者對這一問題的高度關(guān)注和重視。為了減少我國醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生的長期負(fù)面影響，提升我國醫(yī)療保險制度構(gòu)建的有效性與科學(xué)性，本文認(rèn)為我們國家有必要以美國醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)性為鑒，重視醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的內(nèi)在聯(lián)系，建議協(xié)同改革這兩種制度，使醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務(wù)。
醫(yī)療保險論文4
摘要：在國家醫(yī)療方案改革及實施的過程中，其基本的醫(yī)療保障制度得到了系統(tǒng)性的推進(jìn)，而且，參保人員的覆蓋面積也隨之增加。文章在研究醫(yī)療保障制度的過程中，將醫(yī)院醫(yī)療保障管理作為研究的重點，對醫(yī)療保險管理中存在的問題，以及建議的優(yōu)化進(jìn)行了系統(tǒng)性的分析，旨在通過建議優(yōu)化，完善醫(yī)療保險制度的綜合性發(fā)展。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險管理論文
隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會經(jīng)濟(jì)運行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發(fā)展，并實現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會運行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險制度優(yōu)化運行的基礎(chǔ)上，保證勞動者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)�；颊邔︶t(yī)療需求的過度
在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)保患者對醫(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)保患者在普通門診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項目進(jìn)行醫(yī)保問題的分析。但是，對于一些醫(yī)�；颊叨�，為了滿足醫(yī)保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費的現(xiàn)象。
�。ǘ┽t(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性
醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，在一些醫(yī)院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對于我國的醫(yī)療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)保患者的過程中，需要對醫(yī)療費用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機(jī)制。由于在醫(yī)療保險制度機(jī)制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會過度進(jìn)行醫(yī)療填補，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的資源浪費現(xiàn)象。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的優(yōu)化建議
�。ㄒ唬┩晟漆t(yī)保管理制度的管理機(jī)制
在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實醫(yī)保制度機(jī)制，通過對社會中各個醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度確定中，應(yīng)該實現(xiàn)定點醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補充及完善。對于醫(yī)院而言，在保險制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的'系統(tǒng)考核。
（二）實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的合理宣傳
伴隨著醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)�；颊�，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時掌握新醫(yī)保的動態(tài)發(fā)展體系，及時向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的問題，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。
三、結(jié)束語
總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對醫(yī)療保險政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)�；顒拥墓芾�，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對策的設(shè)計，全面增強醫(yī)療保險政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計及優(yōu)化。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理機(jī)制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險經(jīng)濟(jì)的全新增長點，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。
醫(yī)療保險論文5
摘要:以色列醫(yī)療衛(wèi)生制度是一個覆蓋全民、高效有序的制度，醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不僅在公共醫(yī)療領(lǐng)域相互競爭，還形成了協(xié)同有序的醫(yī)療服務(wù)體系，在全科醫(yī)生支持下的分級診療制度也為以色列醫(yī)療保險體系的有序運行提供了保障，以色列的經(jīng)驗值得我國醫(yī)改借鑒。
關(guān)鍵詞:以色列;醫(yī)療保險體系;經(jīng)驗借鑒
以色列醫(yī)療保險制度從1948年開始實施，現(xiàn)行的醫(yī)保和其他發(fā)達(dá)國家類似包括公共醫(yī)保和私人醫(yī)保兩部分，其中公共醫(yī)保具有強制性且占主要部分，私人醫(yī)保為補充部分。1995年政府頒布《國家健康保險法》后，規(guī)定采取強制參保的方式，所有以色列公民必須加入一種醫(yī)療保障方案(由四家規(guī)定的醫(yī)療保險基金機(jī)構(gòu)提供)。由此，以色列實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的全覆蓋，所有以色列公民必須強制參加，無論貧富(除非必要的醫(yī)療服務(wù)外)公民接受的醫(yī)療服務(wù)全部由政府出資。這種覆蓋面廣、服務(wù)均等、保障廣泛的全民醫(yī)療保險制度，使以色列公民的人均壽命達(dá)到了82歲，此水平可排在世界第四。縱觀以色列有效的醫(yī)療保險制度，其高效有序的公共醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮了巨大的作用。
一、引入競爭機(jī)制的以色列公共醫(yī)療保險
一般的公共醫(yī)保體系主體唯一、缺乏競爭，即使政府在不斷加強對公共醫(yī)保領(lǐng)域的約束與監(jiān)督，但由于競爭機(jī)制的缺失，醫(yī)療服務(wù)的提供部門也難以保障服務(wù)質(zhì)量和對基金的使用效率。而以色列醫(yī)療保險體系引入了競爭機(jī)制，并與政府的約束監(jiān)督相結(jié)合，在保險基金、全科醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自之間形成了獨特的“被約束的競爭”模式，達(dá)到有效提高服務(wù)、控制費用的效果。以列醫(yī)療保險采取管辦分開的運行方式，政府的衛(wèi)生部門統(tǒng)一制定醫(yī)保相關(guān)政策，并授權(quán)于獨立于各部委的NII(國家醫(yī)療保險機(jī)構(gòu))統(tǒng)一收取管理醫(yī)療保險基金;具體的經(jīng)辦服務(wù)則委托給四家有資質(zhì)的醫(yī)療保險基金公司(Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit，其中Clalit是以色列第一個也是最大的醫(yī)保基金機(jī)構(gòu))，基金公司要接受衛(wèi)生部、NII和公眾的監(jiān)督，公眾可以將他們的意見呈遞到基金公司，也可直接上報衛(wèi)生部。以色列公民需要注冊成為這四個基金公司之中的一個會員，即可享受公共醫(yī)保服務(wù)。不同的保險基金公司的資金分配額將由政府基于其注冊的公民數(shù)量、年齡分布以及其他一些指標(biāo)，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配。這就表明，保險基金公司提供的醫(yī)保服務(wù)越好，在其注冊的居民就越多，所獲的分配額也就越多。這種模式下，以色列政府通過制定政策和控制資金的方式對具體的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行著約束監(jiān)督，而這四家負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦服務(wù)的基金公司又在相互競爭的機(jī)制下，希望通過吸引更多公民前來注冊方式進(jìn)行著競爭。這樣的良性循環(huán)，為以色列不斷提高到醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提供了推動力。
二、嚴(yán)格的分級診療制度和全科醫(yī)生
自從建立醫(yī)保體系后，以色列政府實行了嚴(yán)格的分級診療制度。由全科醫(yī)生承擔(dān)著初級診療活動，患者遇到醫(yī)療問題后，必須首先找全科醫(yī)生治療，如果全科醫(yī)生認(rèn)為有必要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診，會出具轉(zhuǎn)診推薦信，拿此推薦信才能到大型的.醫(yī)院就診，沒有全科醫(yī)生推薦信，患者直接到大醫(yī)院就診的費用非常昂貴，據(jù)了解，門診費高達(dá)1000多以色列幣(折合約人民幣560元)。以色列分級診療制度的順利進(jìn)行，離不開以色列的全科醫(yī)生的配備，據(jù)統(tǒng)計，以色列全國約有10000名全科醫(yī)生，平均每700人配備1名全科醫(yī)生，而我國每萬人才有1名全科醫(yī)生。不僅如此，以色列還十分重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，每所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置全科醫(yī)生專業(yè)，大學(xué)畢業(yè)后，還需經(jīng)過四年的住院醫(yī)生培訓(xùn)和兩次相關(guān)考試后才可獲得全科醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照。與我國不同，以色列的全科醫(yī)生的收入水平與社會地位較高，基層社區(qū)會拿出約80%的醫(yī)院收入給醫(yī)務(wù)人員發(fā)薪酬。
三、協(xié)同有序的醫(yī)療服務(wù)體系
以色列醫(yī)療保險體系不僅在能實現(xiàn)疏導(dǎo)患者有序就醫(yī)，在各個醫(yī)院之間、醫(yī)院與診所之間甚至是私立醫(yī)院與公立醫(yī)院之間也都有良好有序的協(xié)作關(guān)系。以色列最大的Clalit醫(yī)�；鹬苯优e辦的Meir醫(yī)院，是以色列最大的醫(yī)院之一，其下屬有8個社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，26個大診所，152個初級衛(wèi)生保健診所，自身就形成了一個很大的醫(yī)療聯(lián)合體，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，實行統(tǒng)一的法人管理機(jī)制，醫(yī)療設(shè)備和信息資源互通共享，醫(yī)生可以自由流動，所覆蓋的患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序的就醫(yī)，各個機(jī)構(gòu)之間分工明確，像加工廠一樣有序高效。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)機(jī)構(gòu)眾多，醫(yī)生流動性大，難免會出現(xiàn)過度醫(yī)療、濫用藥品的現(xiàn)象，為避免上述問題，以色列采取了嚴(yán)格的管理措施，醫(yī)院不得設(shè)立門診藥房，居民購藥時出示的醫(yī)生處方上有對應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的唯一代碼，其開具的處方在全國前醫(yī)保電子信息系統(tǒng)網(wǎng)站上聯(lián)網(wǎng)可查。四、以色列醫(yī)保制度帶對我國的借鑒以色列醫(yī)療衛(wèi)生總費用約占其國內(nèi)生產(chǎn)總值的7．8%，人均衛(wèi)生支出20xx美元，低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的投入水平，但居民預(yù)期壽命男性為79歲(世界第二)，女性為83歲(世界第五)，嬰幼兒死亡率僅為3．5‰。我國城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保的人數(shù)超過13億，醫(yī)保基金超過10000億元，“看病難、看病貴”的問題十分嚴(yán)重，這與我國現(xiàn)階段的醫(yī)保體制有很大的關(guān)系，以色列與我國國情不同，但其在醫(yī)保領(lǐng)域中的管理機(jī)制、運作模式、制度安排卻十分值得我們借鑒。
第一，大力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域的管辦分離，引入競爭機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用。政府的角色定位是制度有效建立與實施的最基本的條件，以色列醫(yī)保制度中，政府是醫(yī)保政策的制定者與醫(yī)保經(jīng)費的籌集者，在醫(yī)保運行中起到了強有力的指導(dǎo)管理作用，減少了基金浪費，提高了保險效率。我國的醫(yī)保體制不僅沒有做到管辦分離，在政府職能定位上也模糊不清，改革停滯不前。我國全民醫(yī)保體制現(xiàn)有的管理模式事政策制定分割，管理經(jīng)辦不分的局面，沒有獨立的管理機(jī)構(gòu)，各醫(yī)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間也沒有競爭機(jī)制。
第二，構(gòu)建分級診療機(jī)制，大力發(fā)展全科醫(yī)生。根據(jù)以色列的經(jīng)驗，以色列醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級和定位非常準(zhǔn)確，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)初級診療服務(wù)，患者必須持有全科醫(yī)生開具的推薦信才能到更高層級的綜合醫(yī)院就診，通過全科醫(yī)生分流了很多去大醫(yī)院就診的人群。因此，在我國的醫(yī)改過程中，一方面要盡快區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色定位，加強基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)首診作用，大型醫(yī)院僅負(fù)責(zé)病情嚴(yán)重的患者。另一方面，要注重我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)與考核，實現(xiàn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配有充足合格的全科醫(yī)生為居民提供基礎(chǔ)服務(wù)。
第三，繼續(xù)推動我國醫(yī)聯(lián)體的建立，促進(jìn)醫(yī)療資源的深度整合。以色列對醫(yī)療資源的使用效率非常高，以醫(yī)院床位使用率為例，以色列可達(dá)到98%、而歐盟國家僅為77%。我國醫(yī)院的每千人口床位數(shù)已經(jīng)高于以色列，但是供需矛盾仍然十分突出，一個重要的原因就是我國對醫(yī)療資源的規(guī)劃使用不清。大型醫(yī)院往往在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，落后地區(qū)病情嚴(yán)重的患者難以獲得應(yīng)有的治療，反而大醫(yī)院的資源被其他病人過渡占用，出現(xiàn)人滿為患的問題。
第四，我國個人衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)雖然低于以色列的52．9%，我國居民在個人自付的比列較低，但并沒有獲得廣大老百姓的滿意，這與以色列居民對醫(yī)保服務(wù)達(dá)到90%以上的高滿意度形成鮮明的對比。原因在于，我國醫(yī)保保障水平有限，“看病難、看病貴”問題仍然沒有解決，老百姓花錢并沒有獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。相比之下，以色列居民雖然個人支付部分略高，但其可以享受到非常高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，老百姓滿意度高，這說明，老百姓還是愿意花錢買到物有所值的服務(wù)的。因此，還需優(yōu)化政府的投入結(jié)構(gòu)，針對老百姓的需求，著重發(fā)展高品質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。
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醫(yī)療保險論文6
1、20xx—20xx年濱州市新農(nóng)合運行情況
居民重大疾病保險和醫(yī)保報銷比例的提高拉動醫(yī)療消費作用明顯20xx年新農(nóng)合實行重大疾病保險以來，全市住院總費用明顯上升。當(dāng)年人均籌資水平增長了60元，總住院費用增長了2.91億元，人均增長92.2元。數(shù)據(jù)顯示居民醫(yī)保報銷比例提升、農(nóng)村居民對住院醫(yī)療的需求明顯提升。但同時發(fā)現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院呈現(xiàn)無序擴(kuò)張趨勢，床位數(shù)大幅度上漲。1.7醫(yī)療費用增長過快，農(nóng)村參保居民個人負(fù)擔(dān)加重20xx年全市平均次住院費用為5230元，20xx年達(dá)到了6078元，個人負(fù)擔(dān)部分從3373元增長到3437元，在報銷比例不斷增長的基礎(chǔ)上，個人負(fù)擔(dān)反而增加了64元。城鎮(zhèn)居民總體受益水平較低20xx—20xx年，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計籌資2.88億元，累計支出1.67億元，3年結(jié)余5178.82萬元，至20xx年底歷年結(jié)余8355.12萬元（含調(diào)劑金1251.12萬元）。城鎮(zhèn)居民未實施門診統(tǒng)籌，受益覆蓋面不足。
2、存在問題
居民醫(yī)保最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于保持報銷政策的穩(wěn)定性，并隨著籌資水平不斷提高，逐年提高居民醫(yī)保的保障能力。分析歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)，總結(jié)存在的突出問題和原因如下：
2.1醫(yī)療費用過快增長導(dǎo)致保障能力下降
近年來，全國各地二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)無序競爭態(tài)勢，不斷擴(kuò)大規(guī)模，儀器設(shè)備更新?lián)Q代，相應(yīng)地各種化驗、檢查名目繁多，醫(yī)療費用不斷增長，人均住院費用每年以超過12%的速度增長，同時因醫(yī)保拉動住院率不斷上升的因素，居民醫(yī)保的保障能力下降。20xx—20xx年，全市農(nóng)村居民醫(yī)保保障水平分別為45.19%、40.92%、43.56%，總體呈下降趨勢。
2.2政策性導(dǎo)向?qū)е戮用裰Ц秹毫υ絹碓酱?/p>
近年來，各級政府將住院實際報銷比和門診實際報銷比作為科學(xué)發(fā)展觀考核指標(biāo)，與當(dāng)?shù)卣墓ぷ髡兿鄴煦^，各級政府和部門指令性地提高居民醫(yī)保報銷比例，在居民醫(yī)保基金沒有大幅增長的'情況下，直接導(dǎo)致居民醫(yī)�；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃�，部分縣甚至出現(xiàn)基金透支。這種做法從客觀上違背了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)保制度原則。2.3市級統(tǒng)籌加劇居民支付的不公平性市級統(tǒng)籌要求全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。濱州市黃河南北經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距巨大，群眾的醫(yī)療消費水平極不平衡。20xx年鄒平居民醫(yī)保保障水平為39.14%，而陽信、沾化縣達(dá)到了48%以上。如果實施市級統(tǒng)籌，將會導(dǎo)致醫(yī)�；鹩山�(jīng)濟(jì)落后縣向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)縣流動，形成“貧幫富”，進(jìn)一步加劇貧富差距。
3、意見和建議
3.1制定落實措施，宏觀調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃
當(dāng)前正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時期，如何擺脫二級以上醫(yī)院無序擴(kuò)張狀態(tài)，準(zhǔn)確定位公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模至關(guān)重要。政府應(yīng)制定切實可行的發(fā)展規(guī)劃，準(zhǔn)確定位公立醫(yī)院的功能和政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、嚴(yán)格醫(yī)院管理、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)保保障水平，讓有限的居民醫(yī)�；鸢l(fā)揮更大的社會效益。
3.2落實醫(yī)保付費控制措施，降低醫(yī)療費用
應(yīng)重點控制過度檢查和過度醫(yī)療，嚴(yán)明制度，堅決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)為科室定創(chuàng)收任務(wù)的做法。采取總額控制、單病種付費、臨床路徑收費、次均住院費用和日均住院費用控制等措施，在各個環(huán)節(jié)降低醫(yī)療費用，減輕居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)�；鸨Ｕ夏芰�。
3.3合理制定居民醫(yī)保藥品、診療等目錄
合理限制居民醫(yī)保藥品目錄和診療項目，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用療效好、價格低廉藥品和診療項目，控制醫(yī)療費用的不合理增長。
3.4堅持實事求是，防止虛報瞞報統(tǒng)計數(shù)字
運行數(shù)據(jù)一定要實事求是，防止弄虛作假、誤導(dǎo)政府決策。因此，應(yīng)制定相關(guān)制度，嚴(yán)厲打擊和處理虛報、瞞報報銷數(shù)據(jù)和提供虛假數(shù)字的行為。同時，各級政府和部門領(lǐng)導(dǎo)要本著實事求是的態(tài)度，正確決策居民醫(yī)保報銷政策，防止制定不切實際的指令性目標(biāo)。
3.5慎重提升統(tǒng)籌層次
提升統(tǒng)籌層次、向市級統(tǒng)籌過渡，應(yīng)充分考慮縣區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡帶來的“貧幫富”問題，應(yīng)保持報銷政策的相對穩(wěn)定，杜絕“一刀切”，防止因政策調(diào)整導(dǎo)致支付不公，帶來新的社會矛盾。3.6大幅度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)目前的籌資水平已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障城鄉(xiāng)居民日益提升的醫(yī)療消費水平。如果濱州市要在保持現(xiàn)有政策情況下實現(xiàn)居民醫(yī)保的穩(wěn)定運行，總籌資應(yīng)在16億元，人均籌資508元。因此建議，自20xx年起，適當(dāng)提升個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，較大幅度提升籌資水平，使人均籌資水平達(dá)到500元以上，以此保障居民醫(yī)保政策的順利實施。
醫(yī)療保險論文7
一、淄博市現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較
居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策差異主要體現(xiàn)在藥品使用范圍、診療服務(wù)范圍、定點單位、就醫(yī)方式、結(jié)算辦法、醫(yī)療監(jiān)管上。居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)政策對比表居民醫(yī)保新農(nóng)合藥品目錄省城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄2300種和基本藥物目錄省新農(nóng)合藥品目錄1089種和基本藥物目錄診療項目省職工醫(yī)療保險診療目錄省新農(nóng)合診療項目目錄定點單位全市范圍經(jīng)審核確定的醫(yī)院、門診和藥店轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室就醫(yī)方式市內(nèi)自由就醫(yī)，市外逐級轉(zhuǎn)診基本上自由就醫(yī)結(jié)算辦法目前住院以項目付費為主，門診統(tǒng)籌按人頭項目付費為主醫(yī)療監(jiān)管信息監(jiān)管、實地監(jiān)管、社會監(jiān)管未建立有效的監(jiān)管體系從藥品目錄上來看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄范圍更廣，新農(nóng)合診療項目主要參照城鎮(zhèn)職工診療項目目錄;在定點單位選定范圍上，新農(nóng)合以縣醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點首選。居民醫(yī)保制度可以公開選擇定點單位;在就醫(yī)方式上，居民都選擇自由就醫(yī);在醫(yī)療費用控制上，二者都沒有建立強有力的付費控制措施。
二、淄博市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度需要把握的關(guān)鍵問題要把新農(nóng)合和居民醫(yī)保順利整合，需要把握以下幾個關(guān)鍵問題:
(一)城鄉(xiāng)居民參保征繳方式
淄博市新農(nóng)合和居民醫(yī)保在征繳方式上有很大差異:城鎮(zhèn)居民主要采取發(fā)繳費公告、個人銀行繳費、銀行統(tǒng)一代扣，學(xué)生則由學(xué)校代收代繳;而農(nóng)村居民在規(guī)定時間內(nèi)由村委會統(tǒng)一代收代繳，過期不補。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民與社區(qū)工作人員彼此陌生，缺乏必要的.信任，社區(qū)工作開展難度大。而農(nóng)村居民與村委會干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)維持城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民現(xiàn)行的繳費方式，農(nóng)村居民選擇何檔繳費方式上，村干部引導(dǎo)和解釋工作將發(fā)揮更大作用。
(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇設(shè)計
由于居民醫(yī)保和新農(nóng)合在醫(yī)療待遇框架設(shè)計上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫(yī)療服務(wù)目錄管理。因此，居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合成功的關(guān)鍵在于醫(yī)療待遇如何設(shè)計。
1．關(guān)于起付線
居民醫(yī)保住院低起付，門診高起付，制度設(shè)計考慮保大病、保住院。新農(nóng)合住院高起付、門診低起付，鼓勵農(nóng)村居民門診就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院和門診起付線選擇應(yīng)綜合考慮到城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇巨大差異性，以繳費檔次不同，確定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。
2．關(guān)于封頂線
居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策解釋迥然不同:以新農(nóng)合制度規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)超支風(fēng)險;以居民醫(yī)保最高支付限額折算到新農(nóng)合規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，給參保人和社會造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇大幅下降的錯覺。建議沿用居民醫(yī)保政策解釋，適當(dāng)提高當(dāng)前居民醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，便于各項制度延續(xù)和社會穩(wěn)定。
3．關(guān)于共付段
建議城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“三個目錄”統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“三個目錄”，明顯寬于新農(nóng)合，農(nóng)村居民在區(qū)縣級以上醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療支付范圍將隨之?dāng)U大。由于今年新農(nóng)合將出現(xiàn)超支風(fēng)險，所以，按醫(yī)院級別醫(yī)療支付比例不宜大幅度提高，應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)銜接，確保基金的收支平衡。
(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)便捷化
目前淄博市居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)往往集中在二三級大醫(yī)院。新農(nóng)合實行區(qū)縣統(tǒng)籌，參合居民實行自由就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市范圍內(nèi)將實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算。這樣，農(nóng)村居民就醫(yī)向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉(zhuǎn)，控制醫(yī)療費用上漲，應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，逐級轉(zhuǎn)診，通過支付政策、醫(yī)療干預(yù)等手段引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)，享受到醫(yī)療保險便捷化服務(wù)。
三、淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的對策建議
淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度制定過程中，要堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，個人權(quán)利和義務(wù)相適應(yīng)，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求。
(一)建立分檔設(shè)置、自由選擇繳費標(biāo)準(zhǔn)
一是設(shè)計多檔繳費標(biāo)準(zhǔn)。參照居民醫(yī)保和新農(nóng)合繳費標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)居民收入差異性，設(shè)置多個繳費檔次，可以分為成年城鎮(zhèn)居民、成年農(nóng)村居民和未成年城鄉(xiāng)居民以及學(xué)生三檔，繳費標(biāo)準(zhǔn)可以隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平增長適當(dāng)提高。二是保證弱勢群體的參保意愿。為體現(xiàn)城市支持農(nóng)村、城鄉(xiāng)一體的思路，成年城鎮(zhèn)居民繳費只能選高檔，成年農(nóng)村居民可以自愿選擇繳費檔次。對于困難人群個人繳費要給予補助，新生兒參保制定優(yōu)惠政策。三是建立醫(yī)療保險參保登記制度。城鄉(xiāng)居民實行強制參保登記，自愿選擇繳費。征繳方式上，繼續(xù)沿用新農(nóng)合由村委會統(tǒng)一代收，學(xué)生由學(xué)校代收，城鎮(zhèn)居民由居委會負(fù)責(zé)。
(二)建立適應(yīng)的待遇水平
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在住院、門診等待遇保障設(shè)計沿用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合規(guī)定，要充分考慮群眾基本醫(yī)療需求、基金承受能力。一是維持住院醫(yī)療待遇水平不降低。適當(dāng)提高城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫(yī)療需求。合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)，維持城鄉(xiāng)居民住院合規(guī)費用的報銷比例，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用支付水平達(dá)到70%。體現(xiàn)繳費與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費的居民醫(yī)療待遇水平，各項醫(yī)療待遇政策要向困難人群傾斜。二是建立二次補償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫(yī)保二次補償辦法，對慢性病和門診統(tǒng)籌采取首次低報銷二次再補償辦法，維持城鄉(xiāng)居民的慢性病和門診統(tǒng)籌待遇。三是建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制提高待遇水平。將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制延伸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，通過雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)合理就醫(yī)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。
(三)建立嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)管理制度
一是統(tǒng)一使用醫(yī)療服務(wù)管理目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，降低個人負(fù)擔(dān)。二是逐步規(guī)范就醫(yī)秩序。門診就醫(yī)嚴(yán)格實行基層首診，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)就醫(yī)合理流動。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規(guī)范和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。規(guī)范市外就醫(yī)行為，嚴(yán)格就醫(yī)流程，加大對無序就醫(yī)行為的懲罰力度。三是加強醫(yī)療監(jiān)管。要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費多種方式存在的付費制度，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費用控制意識;要完善服務(wù)協(xié)議管理機(jī)制，保障參保居民合法權(quán)益。加強日常監(jiān)管，加大對違規(guī)行為的處罰力度。
醫(yī)療保險論文8
醫(yī)療保險檔案作為我國醫(yī)療檔案管理工作的重要內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升、良好醫(yī)療形象的塑造以及保險基金的管理，是關(guān)系到醫(yī)保管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此，提升醫(yī)療保險管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫(yī)療服務(wù)需求的重要選擇，是符合新時期醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫(yī)療保險檔案管理人員要從認(rèn)識上提升重要性認(rèn)知，行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準(zhǔn)，從而以更加積極的姿態(tài)應(yīng)對挑戰(zhàn)，服務(wù)醫(yī)療保險事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。
1．醫(yī)療保險檔案特點分析
目前我國國內(nèi)醫(yī)療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險檔案無論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國醫(yī)療保險檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個方面，其中醫(yī)代表國家制定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案，對醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費清單、結(jié)算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來看，檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對新時期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對象的切實利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價值，推動我國醫(yī)保的進(jìn)步。
2．提升醫(yī)療保險檔案管理水平的舉措
提升醫(yī)療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計算機(jī)、云計算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實到位，減少管理工作中的風(fēng)險與問題。在管理醫(yī)保檔案的過程中，要積極對現(xiàn)有各項規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅實的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊伍建設(shè)、管理制度落實、技術(shù)升級等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過切實可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個流程的潛在問題，便于問責(zé)，做到高效管理，切實履行各類獎懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開展。在加強醫(yī)保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實際管理工作中，要重視并切實落實管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費、資源緊張的情況下，對醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購置各類計算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的及時開發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實依據(jù)，通過規(guī)范化、程序化的運作最終實現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項創(chuàng)新舉措對不同門類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對目錄進(jìn)行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對于醫(yī)保檔案要加強管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會議，聯(lián)合多個部門加強監(jiān)督與考核，從而及時發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項問題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的.醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價值。考慮到醫(yī)保檔案的服務(wù)價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運行，未來要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)�；鹜顿Y、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國醫(yī)療保險服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實現(xiàn)平穩(wěn)健康的過渡與發(fā)展。
3．結(jié)束語
綜上所述，醫(yī)療保險檔案是醫(yī)療保險工作的真實記載，也是我國社會主義保證體系的重要組成部分，醫(yī)療保險檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫(yī)療保險檔案管理水平與服務(wù)能力，推動我國醫(yī)療保險檔案管理、開發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步，最大限度地挖掘醫(yī)保檔案的價值，促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)保工作的進(jìn)步，以便惠及更多參保人群。
醫(yī)療保險論文9
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度運行狀況
自從20xx年新農(nóng)合開始試點以來，各省、自治區(qū)、直轄市結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和制度運行狀況，實事求是、因地制宜地不斷調(diào)整和完善新農(nóng)合制度。與此同時，中央政府出臺的政策，促進(jìn)新農(nóng)合制度的不斷完善和健全。20xx年，衛(wèi)生部規(guī)定：“新農(nóng)合個人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農(nóng)民的補貼也不能低于40元每人，個人自繳費不從20提高到30元，新農(nóng)合的補償封頂線也提高到當(dāng)?shù)厝司兪杖氲?倍以上”。20xx年中央出臺政策要求將新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到200元每人，而且要求各省市應(yīng)該積極廣泛地進(jìn)行門診的統(tǒng)籌工作。同時報銷比例也應(yīng)達(dá)到70%左右�！把a償封頂線不能低于5萬元”。參合人數(shù)20xx年是8.32億相比20xx年8.33億和20xx年的8.36億沒增反而再降；參合率20xx年為97.5%自從20xx年以來一直在增長；籌資總額，支出總額也在不斷增長，而且增長趨勢明顯。“補償收益人次在20xx年為13.15億人次，相比20xx年的10.87人次增長了3億人次左右”。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度運行存在的問題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是一種互助自愿的與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度有區(qū)別的惠民政策。在經(jīng)濟(jì)相對落后的農(nóng)村，農(nóng)民收入有限，生活水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城市居民，農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象非常常見。所以這項政策在全國范圍內(nèi)的農(nóng)村地區(qū)都得到積極的響應(yīng)，各級政府都給予很大支持，新農(nóng)合制度實施當(dāng)中有很多問題存在。
1.政策宣傳不到位。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農(nóng)村地區(qū)不能得到良好的宣傳，那么農(nóng)民對于它的認(rèn)知程度就低，自然參合率就會降低。當(dāng)前新農(nóng)合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會開會宣傳等，但據(jù)筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒有真正地發(fā)到農(nóng)民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負(fù)責(zé)任行為直接導(dǎo)致新農(nóng)合的宣傳工作處于停滯狀態(tài)。即使是宣傳手冊內(nèi)容，對新農(nóng)合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會開會宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農(nóng)合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農(nóng)民，還有參合后帶來的好處，至于一些起付線、封頂線、報銷比例、如何報銷的問題則并不能準(zhǔn)確傳達(dá)。對農(nóng)民來說，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農(nóng)民自愿、持續(xù)參合的大環(huán)境。
2.逆向選擇問題。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的區(qū)別之一就是，前者是農(nóng)民自愿參加新農(nóng)合，政府只起一個引導(dǎo)和鼓勵的作用；而后者則是強制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發(fā)生。在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)生活水平相對比較低，經(jīng)濟(jì)收入低�！坝行┢h(yuǎn)的地區(qū)，隨著新農(nóng)合的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，農(nóng)民的負(fù)擔(dān)越來越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農(nóng)民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會參合，逆向選擇的問題就應(yīng)運而生”。而逆向選擇的產(chǎn)生，對新農(nóng)合的影響不言而喻。首先會造成新農(nóng)合的基金短缺問題，逆向選擇可能會讓基金籌集困難，而在支出水平則遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。
3.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償比例和補償范圍有待商榷。
新農(nóng)合實施的最終目的就是要解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。而真正導(dǎo)致農(nóng)民走向貧困不是一些門診小病，而是那些需要花費農(nóng)民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣定點醫(yī)院治療，或者說縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不足以應(yīng)對這樣的病。農(nóng)民只能到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但新農(nóng)合補償比例是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級成反比的。農(nóng)民到最后在這些等級較高的醫(yī)院得到的補償金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠看病所花費的錢�！半m然還有大病救助的補償，但補償比例也不并不高”。這樣的補償比例分配，還是沒能解決農(nóng)民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補償范圍問題，現(xiàn)有的門診補償只限于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的定點醫(yī)療，對于一些門診大病，農(nóng)民只能自己出錢治療。
三、政策建議
1.建立健全新農(nóng)合的法律制度。
依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實施就會受到限制，不能有效地貫徹和落實。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自實施以來，受到各級政府的積極支持，新農(nóng)合制度也因此得到推廣，但卻沒有相應(yīng)的法律法規(guī)的出臺，只有一些決議要求等，所以導(dǎo)致新農(nóng)合在實施過程中會出現(xiàn)一些問題，農(nóng)民參加新農(nóng)合是自愿的，沒有法律的強制性，這也導(dǎo)致農(nóng)民群體的不信任感，不利于新農(nóng)合的進(jìn)一步發(fā)展。
2.強化政府的核心責(zé)任。
新農(nóng)合制度作為一個準(zhǔn)公共產(chǎn)品，如果沒有政府的強力支持，新農(nóng)合制度是很難有效的繼續(xù)運行下去。雖然政府這些年已經(jīng)做了很多來引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)民參加新農(nóng)合制度，比如各級政府對新農(nóng)合制度的補貼、設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還存在諸多問題�！氨O(jiān)督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問題，還需政府出面”。各級政府需成立專門的'監(jiān)督機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)里必須要有相應(yīng)的農(nóng)民代表，不能讓新農(nóng)合管理者既是運動員又是裁判員，做到監(jiān)督和管理相分離，讓新農(nóng)合在陽光下運行。這就需要信息的公開力度要加大，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)必須對自身的工作實行透明化和公開化，在監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下，政策宣傳不到位的現(xiàn)象也會相應(yīng)減少，農(nóng)民對于新農(nóng)合認(rèn)識也會更加深刻，相應(yīng)地會提升新農(nóng)合的參合率，也有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。
3.避免逆向選擇的發(fā)生，合理確定個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。
隨著新農(nóng)合制度的不斷推進(jìn)實施，農(nóng)民對于新農(nóng)合剛開始實施帶來的驚喜已經(jīng)逐漸沖淡，而且新農(nóng)合的個人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也給家庭條件不好的農(nóng)民帶來一定負(fù)擔(dān)，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應(yīng)該盡力的避免這樣的現(xiàn)象發(fā)生，可以強制新農(nóng)合的參加以戶為單位，只要家庭中有一個人參加，戶口上每一個人都必須參加，當(dāng)然對于那些常年參加新農(nóng)合的農(nóng)民，但一直沒享受到新農(nóng)合的補貼的，可以予以一定的政策上的優(yōu)惠，比如個人繳費標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農(nóng)民，適當(dāng)提高一點繳費標(biāo)準(zhǔn)。這樣也可以消除一些參合農(nóng)民的不平衡心里，有利于新農(nóng)合的長遠(yuǎn)發(fā)展。
4.合理調(diào)配醫(yī)療資源、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平。
當(dāng)前我國醫(yī)療資源分布呈明顯的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源短缺，醫(yī)療環(huán)境落后，醫(yī)護(hù)人員整體水平較低，不能滿足當(dāng)前醫(yī)療需求。“政府可以利用宏觀調(diào)控手段進(jìn)行一定引導(dǎo)和鼓勵，在資金上給予支持，使其能購置一些先進(jìn)的醫(yī)療器械，改善醫(yī)療環(huán)境”。在人員上鼓勵優(yōu)秀的大學(xué)生到基層鍛煉以及可以安排一些醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)甚至任職，這些對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平的提升有著很大幫助，也會極大地緩解省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療壓力。另外對于村里一些小診所，也可以給予適當(dāng)政策和資金上的鼓勵，讓農(nóng)民可以小病不出村，大病不出縣。
醫(yī)療保險論文10
摘要:在醫(yī)療體制改革不斷完善的同時，對醫(yī)療保險基金審計工作也越來越重視。醫(yī)療保險基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強醫(yī)療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，提高醫(yī)療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題進(jìn)行了相關(guān)的分析。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金；審計；問題
一、引言
醫(yī)療保險基金是百姓的救命錢，醫(yī)療保險基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫(yī)療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們?nèi)罕姏]有享受到應(yīng)有的醫(yī)療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴(yán)重影響到了我國現(xiàn)代社會的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫(yī)療保險基金，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生，針對醫(yī)療保險基金，審計部門就必須加強醫(yī)療保險基金的管理，做好醫(yī)療保險基金審計工作，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
二、醫(yī)療保險基金審計的重要性
醫(yī)療保險基金是針對職工基本醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫(yī)療保險基金后，可以享有醫(yī)療保險服務(wù)，醫(yī)療保險基金是人們的救命錢。如果醫(yī)療保險基金籌集、使用不得當(dāng)、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險服務(wù)，進(jìn)而不利于社會的健康發(fā)展。醫(yī)療保險基金審計工作是審計部門一項重要的工作，加強醫(yī)療保險基金審計，可以更好規(guī)范醫(yī)療保險基金的'征收、管理以及使用等工作有條不紊的進(jìn)行，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，進(jìn)而使得群眾可以享受到醫(yī)療保險服務(wù)，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)而更好地推動我國社會的和諧發(fā)展。
三、醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題
(一)審計方法的改進(jìn)
在醫(yī)療保險發(fā)展的同時，對醫(yī)療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統(tǒng)的審計方法，勢必就會影響到醫(yī)療保險基金審計質(zhì)量，不利于醫(yī)療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進(jìn)行改進(jìn)。首先，必須強化醫(yī)療保險基金審計與財政預(yù)算相結(jié)合，要安排專業(yè)的工作人員對醫(yī)療保險基金情況進(jìn)行全面的了解，在了解醫(yī)療保險基金情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行審計；其次，要加強審計調(diào)查，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會保障政策的貫徹執(zhí)行情況和效果，找出醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫(yī)療保險積極審計工作中，要擴(kuò)大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫(yī)療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點，對審計內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)的調(diào)查，進(jìn)而充分發(fā)揮審計的作用，促進(jìn)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
(二)醫(yī)療保險基金征收、管理、使用等環(huán)節(jié)的審計監(jiān)督
人們在繳納醫(yī)療保險的時候都是按照一定的程序來執(zhí)行的，然而許多地方在利益的驅(qū)使下，“欺騙性”的執(zhí)行上級政策，在執(zhí)行的過程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫(yī)療保險政策了解不夠深入，醫(yī)療保險基金很容易被違規(guī)套取。針對此類問題，審計部門就必須加強審計監(jiān)督，對醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的監(jiān)督。一方面，要安排專人監(jiān)督醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫(yī)療保險的認(rèn)識，讓參保人知道自己該繳納多少醫(yī)療保險費，怎樣繳納醫(yī)療保險費。另外，對醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進(jìn)行定期或不定期監(jiān)督檢查，對各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實性和醫(yī)療保險基金支付的安全性。
(三)注重審計信息系統(tǒng)的建設(shè)
醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與審計部門是兩個不同的單位，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責(zé)就是對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險基金征收、管理、使用的過程中會產(chǎn)生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環(huán)境下，審計部門就應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統(tǒng)一的審計信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)，更加方便地與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統(tǒng)中，有些數(shù)據(jù)需要在兩個財務(wù)信息系統(tǒng)或財務(wù)信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間相互轉(zhuǎn)移，在此過程中可能會出現(xiàn)一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機(jī)技術(shù)，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的過程中實現(xiàn)平價轉(zhuǎn)換，建立統(tǒng)一的審計系統(tǒng)可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內(nèi)準(zhǔn)確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準(zhǔn)確和真實可靠的，從而提高信息系統(tǒng)審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。
四、結(jié)束語
在當(dāng)前社會里，醫(yī)療保險基金審計工作十分重要，它關(guān)系到了醫(yī)療保險基金的安全，加強醫(yī)療保險基金審計可以更好地規(guī)范醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生。在醫(yī)療保險基金審計工作中，審計部門要轉(zhuǎn)變審計方法，要對醫(yī)療保險基金進(jìn)行全面的審計監(jiān)督，要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，進(jìn)而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
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醫(yī)療保險論文11
摘要：醫(yī)療保險日漸成為醫(yī)療服務(wù)市場的主要“購買者”，其對于醫(yī)療服務(wù)具有一定的制衡性和監(jiān)管性，尤其對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，其相比較個體購買來說，更加能夠保障醫(yī)療服務(wù)的有效進(jìn)行�；诖�，本文就醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管進(jìn)行分析與研究，希望可以為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供借鑒。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)；制衡與監(jiān)管
一、醫(yī)療保險建立背景
醫(yī)療服務(wù)市場由于具有一定的不確定性、信息不對應(yīng)性、政府干預(yù)性等特征，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國家在醫(yī)療服務(wù)市場中引入了醫(yī)療保險來作為第三方購買者，以此予以保障。我國在1998年之前，一直都在實行的是以公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療為主的醫(yī)療保險模式。伴隨著經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險模式也發(fā)生了很大的變化，由原來的國家公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療慢慢轉(zhuǎn)換為了由個人、企業(yè)以及國家共同承擔(dān)的醫(yī)療保險模式。1998年，我國建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，用來此制度保障城鎮(zhèn)就業(yè)人員；20xx年，我國建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，用此制度來覆蓋廣大農(nóng)村居民；在20xx年建立城鎮(zhèn)居民基本保險制度，從而保障城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療。除此之外我國還有醫(yī)療救助的相關(guān)制度，中國通過這些制度使得全國絕大多數(shù)人民都得到了醫(yī)療保障。
二、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管
1.醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系
國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式與醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮有著直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來看，根據(jù)政府和醫(yī)療市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著意義以及表現(xiàn)形式，各國醫(yī)療模式主要分為：以英國為代表的壟斷整合型、以美國為代表的市場主導(dǎo)型、以德國為代表的社會保險型、以新加坡為代表的公司互補均衡型等。各種醫(yī)療模式都有各自的優(yōu)勢，同時也有各自的`缺點。德國作為典型的社會保險型國家，通過長時間的實踐與完善，德國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化以及競爭化的境界，為我國醫(yī)療保險做出了表彰，我們可以參照德國，并根據(jù)我國國情制定出符合我國國情的社會保險制度。更好地理清費用支付方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，加強兩者之間的制衡，從而達(dá)到控制費用以及對質(zhì)量保證的目標(biāo)，在國際醫(yī)療體制中心位于至關(guān)重要的位置。醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)以及監(jiān)管需要貫徹于兩者交互的過程當(dāng)中，一個好的內(nèi)部制衡機(jī)構(gòu)，往往可以達(dá)到激勵、約束以及協(xié)調(diào)功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫(yī)療保險上內(nèi)部醫(yī)療制衡與監(jiān)管作用與功能，除此之外，還應(yīng)要建設(shè)事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機(jī)制評價與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關(guān)系，從而實現(xiàn)有效控制醫(yī)療支付費用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最終目標(biāo)。
2.談判機(jī)制的構(gòu)建
談判機(jī)制的構(gòu)建在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)提供方建立體制的過程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫(yī)療改革過程中應(yīng)建立醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦處談判機(jī)制，搭建一個平臺，用來申請醫(yī)療保險方與保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商以及討價還價的平臺，此平臺增加了申請醫(yī)療保險方的發(fā)言權(quán)優(yōu)勢。此外，提高醫(yī)療經(jīng)辦能力，為申請醫(yī)療保險人員提供了人力幫助，醫(yī)保信息優(yōu)勢，幫助申請醫(yī)療保險人員獲得更多的知情信息。可以從以下方面采取措施。部門權(quán)力的相互制約。目前我國的醫(yī)療保險管理體制，一方面需要通過多部門相互管制的方式來進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)療保險管理與醫(yī)療服務(wù)管理等部門各司其職，相互制約，形成良性運作機(jī)制。另一方面還需要構(gòu)建完善的談判機(jī)制，建立完善的談判機(jī)制，其前提條件是申請醫(yī)療保險方與醫(yī)療保險出資方都是獨立的市場法人主體，這就需要堅持我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做到政府引導(dǎo)，全面推進(jìn)醫(yī)療體制的談判建設(shè)進(jìn)程。
3.支付機(jī)制的改革
社會醫(yī)療保險費用的支付方式，顧名思義指的就是社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為申請社會醫(yī)療保險人員在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所花費的醫(yī)療費用，以及對提供醫(yī)療服務(wù)所花費的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補償一種支付方式。目前在國際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費，按照病類型付費，以及服務(wù)單元付費等。社會醫(yī)療保險支付方式的改革是在談判以及科學(xué)測定的基礎(chǔ)之上進(jìn)行的，通過經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)功能，可以促進(jìn)醫(yī)院向加強內(nèi)部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實際運用的過程中，每一類的社會醫(yī)療支付方式都有各自的優(yōu)勢與缺點，一定要根據(jù)實際情況，綜合使用，才可以實現(xiàn)其支付方式的最大作用。我國應(yīng)采取預(yù)支付以及向企業(yè)購買、打包付費的機(jī)制，運用這兩個機(jī)制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會醫(yī)療人群�？傊�，當(dāng)前的支付機(jī)制改革的方向主要是支付方式之間的科學(xué)合理組合，從而有效地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請醫(yī)療保險人員提供高效益的醫(yī)療服務(wù)。
4.評價機(jī)制的建立
評價機(jī)制的建立可以從以下兩個方面進(jìn)行著手。第一，建立考核評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。寫內(nèi)容主要包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、以及社會保險申請人滿意程度得評價等方面。第二，建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險信用等級制度。其主要目的是采用長期激勵制約機(jī)制讓醫(yī)院獲得是我管理的空間，從而促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)院之間的良好競爭關(guān)系，并保障了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險信用制度考核標(biāo)準(zhǔn)為:為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分不同等級進(jìn)行分門別類管理，并對談判協(xié)議等情況進(jìn)行考核與評估。
三、結(jié)語
我國醫(yī)療改革過程中尤其需要重視醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系，通過醫(yī)療保險所具有的醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)管職能達(dá)到全民醫(yī)保的進(jìn)一步推進(jìn)，進(jìn)而實現(xiàn)國家的戰(zhàn)略需求，讓醫(yī)療服務(wù)真正惠及于民，讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷攀升。
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醫(yī)療保險論文12
1管理機(jī)構(gòu)
在探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的地區(qū)中,絕大多數(shù)將新農(nóng)合制度整合到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度中,采取社保部門主管的模式,如成都、重慶、珠海等地方。少部分地區(qū)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度整合到新農(nóng)合中,采取衛(wèi)生部門主管的模式,如浙江嘉興。
2城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化面臨的問題
2.1管理體制不順,制度銜接困難
隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的推進(jìn),城鄉(xiāng)居民的身份界限日漸模糊,勞動力崗位變換與個人社會身份變更頻繁,管理部門的分散使得醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題越發(fā)突出[4]。管理分割的格局加大了醫(yī)保制度間銜接的難度,對進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化造成極大障礙。
2.2經(jīng)辦能力不足,制約制度并軌
醫(yī)療保險經(jīng)辦能力是制度正常運行和可持續(xù)發(fā)展的支撐力量,在城鄉(xiāng)一體化的大趨勢下,醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保群體呈現(xiàn)流動性較大、需求多樣化等特點,使經(jīng)辦管理服務(wù)難度加大[5]。在制度運行過程中,基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員配備少、業(yè)務(wù)經(jīng)費不足、經(jīng)辦人員素質(zhì)不高等問題。經(jīng)辦人員缺少專業(yè)知識和專門培訓(xùn),并長期超負(fù)荷工作,將會嚴(yán)重影響工作效率與質(zhì)量。同時,醫(yī)保經(jīng)辦信息化建設(shè)尚處于發(fā)展階段,基于各項制度建立的經(jīng)辦信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)條塊分割,信息資源難以互通共享�？梢�,經(jīng)辦能力不足將制約醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程。
2.3統(tǒng)籌層次較低,保障水平不高
目前,我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌,但新農(nóng)合制度很多還以縣級統(tǒng)籌為主。根據(jù)大數(shù)法則,統(tǒng)籌層次低將會使基金總體規(guī)模較小,基金抗風(fēng)險能力較弱,將不利于醫(yī)�；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展�；I集的資金很難滿足部分人群的醫(yī)療保障需求,影響了參保居民的受益面與保障水平。同時,新農(nóng)合較低的統(tǒng)籌層次給流動人口異地就醫(yī)帶來不便,使醫(yī)療保險管理成本增加、管理效率降低。推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度之間并軌,需要進(jìn)一步提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。
2.4基層醫(yī)療服務(wù)水平低,疾病預(yù)防意識弱
在我國現(xiàn)行的二元醫(yī)療保障制度下,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和衛(wèi)生技術(shù)人才大量涌向城市,而農(nóng)村和城市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則缺乏醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員,使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能提供的醫(yī)療項目和醫(yī)療水平十分有限,難以滿足患者日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求,導(dǎo)致部分患者到縣級以上醫(yī)院就診。與此同時,我國對農(nóng)村社會保障的投入僅為城市的1/8,而農(nóng)民人均占有國家社會保障投資的份額只有城鎮(zhèn)居民的1/30[6]。衛(wèi)生資源的不合理分配直接損害了弱勢群體特別是農(nóng)村居民的基本利益,有礙于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。此外,從醫(yī)療保障范圍來看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合都是以保大病為主,忽視了疾病預(yù)防和初級衛(wèi)生保健的功能,實際上放棄了承擔(dān)多數(shù)人員基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任。而城鄉(xiāng)居民的疾病預(yù)防意識普遍較弱,大多數(shù)城鄉(xiāng)居民沒有健康體檢的觀念,容易使小病拖成大病,進(jìn)而使醫(yī)療費用大大增加,影響醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。
3城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的對策建議
3.1理順管理體制,確保制度的有效運行
建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制是整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的重要前提條件,而明確醫(yī)療保障管理責(zé)任的部門歸屬是醫(yī)療保障管理體制的核心問題[7]。主管城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的勞動保障部門和主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部門都有各自的優(yōu)勢和不足王保真等人認(rèn)為整合統(tǒng)一后的醫(yī)保制度最終歸屬哪個部門管理,需要經(jīng)過實踐的檢驗、科學(xué)的論證與審慎的政治決策[8]。這需要結(jié)合本地的實際情況,從多方受益為出發(fā)點,使管理部門整合后讓參保人群最大程度受益。此外,需要整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合的經(jīng)辦管理資源,統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),實現(xiàn)醫(yī)療保險歸口管理,構(gòu)建起城鄉(xiāng)一體化的服務(wù)平臺,為順利推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌發(fā)展創(chuàng)造條件。
3.2加強經(jīng)辦隊伍建設(shè),完善信息網(wǎng)絡(luò)平臺
面對數(shù)目龐大的服務(wù)人群,城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要建設(shè)業(yè)務(wù)精良、高效率的管理隊伍,以確保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化工作的.穩(wěn)步推進(jìn)。本著精簡、效能的原則,各級財政應(yīng)盡快落實工作經(jīng)費和人員編制,機(jī)構(gòu)定期組織隊伍進(jìn)行專業(yè)知識和技能方面的培訓(xùn)與考核,從而全面提升隊伍的素質(zhì),以適應(yīng)范圍更廣、需求多樣化、任務(wù)繁重的管理服務(wù)要求。從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障試點地區(qū)來看,各地對建設(shè)信息網(wǎng)絡(luò)平臺非常重視。完善的信息網(wǎng)絡(luò)平臺,是實現(xiàn)精細(xì)化管理的技術(shù)保障[9]。因此,應(yīng)加大政府的財政投入,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、資源共享的信息化管理系統(tǒng),統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)和操作軟件,實現(xiàn)城鄉(xiāng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整合,為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度并軌提供技術(shù)保障。
3.3提高統(tǒng)籌層次,保障基金可持續(xù)發(fā)展
城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展,需要統(tǒng)籌層次尤其是新農(nóng)合統(tǒng)籌層次的逐步提高。一方面應(yīng)遵循大數(shù)法則,逐漸提高醫(yī)�；鸬慕y(tǒng)籌層次和水平,進(jìn)一步擴(kuò)大基金的規(guī)模,增強基金的支撐能力與抗風(fēng)險能力;另一方面,加大政府對經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)的財政轉(zhuǎn)移支付力度,建立穩(wěn)健的配套資金保障體制,保障基金列賬核算、封閉運行,避免“窮幫富”現(xiàn)象的出現(xiàn)。隨著統(tǒng)籌層次的提高,將有利于降低基金的管理成本,同時為進(jìn)城務(wù)工人員醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)制度的建立打下基礎(chǔ)。
3.4合理配置衛(wèi)生資源,加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)
在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡情況下,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平普遍較低,這大大降低了農(nóng)村居民享有基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性。因此,在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的過程,政府應(yīng)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入。一方面,要以當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ),依據(jù)實際醫(yī)療需求更新醫(yī)療設(shè)配,改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境;另一方面,要通過財政補貼、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、醫(yī)師支援農(nóng)村等辦法鼓勵優(yōu)秀的衛(wèi)生人才到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作,并對基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn),逐步改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平。此外,要充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源,建立健全疾病預(yù)防、健康保健等服務(wù)網(wǎng)絡(luò),引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民形成疾病預(yù)防、健康體檢的觀念,從而提高居民健康水平、降低醫(yī)療衛(wèi)生支出。目前,我國基本醫(yī)療保障已初步實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋,著力點正在從普惠轉(zhuǎn)移到公平的普惠[10]。在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化的試點過程中,仍面臨著醫(yī)療保險管理體制不順、統(tǒng)籌層次較低、基層醫(yī)療服務(wù)水平不高等問題。相信通過多方努力,這些問題將會得到妥善解決,從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的發(fā)展,早日為城鄉(xiāng)居民提供更高水平、更方便快捷的醫(yī)療保障。
醫(yī)療保險論文13
【摘要】
當(dāng)前，全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度減緩，國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)形勢不斷變化。近幾年來，我國的經(jīng)濟(jì)增長速度也開始減緩。在這種經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，我國必須不斷擴(kuò)大內(nèi)需，促進(jìn)消費，以此來拉動經(jīng)濟(jì)發(fā)展。而我國開展的各項社會保障，是擴(kuò)大內(nèi)需，促進(jìn)消費，拉動經(jīng)濟(jì)增長的重要手段，同時，社會保障也是促進(jìn)社會和諧發(fā)展，經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定增長的重要保障。醫(yī)療保險是社會保障中的重點和難點，也是社會各界普遍關(guān)注的熱點。正因為醫(yī)療保險對家庭消費有著較為復(fù)雜的影響，才能有效促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。本文就醫(yī)療保險對家庭消費的影響進(jìn)行分析，探尋其中的影響因素和影響結(jié)果，并就此提出對策和建議。
【關(guān)鍵詞】
城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保險;家庭消費
在城鎮(zhèn)居民的生活中，良好的醫(yī)療保障是提升居民生活質(zhì)量的重要措施�；镜尼t(yī)療保險就是為了滿足城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療健康服務(wù)的需求以及對其中風(fēng)險的應(yīng)對，制定的重要社會保障制度。同時，隨著醫(yī)療保障制度的制定與不斷發(fā)展完善，根據(jù)相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)居民的家庭消費具有一定的促進(jìn)作用。因此，加強醫(yī)療保險制度，不僅是對應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險的一種有效措施，同時也是促進(jìn)家庭消費，擴(kuò)大內(nèi)需，從而拉動經(jīng)濟(jì)新的增長的重要舉措。因此，現(xiàn)階段十分有必要對其中的影響進(jìn)行重要分析，以尋求有針對性的政策，促進(jìn)消費增長和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
一、醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民家庭消費相關(guān)概述
城鎮(zhèn)居民的社會保險中，養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險是最為主要的兩個類別。其中，醫(yī)療保險主要是指當(dāng)居民在生病或者受到意外傷害后需要進(jìn)行就醫(yī)，而就醫(yī)過程中一定比例的資金、物質(zhì)及服務(wù)，可以由社會進(jìn)行承擔(dān)。因此，醫(yī)療保險制度，是為居民提供醫(yī)療保障，應(yīng)對可能到來的醫(yī)療風(fēng)險的一項社會經(jīng)濟(jì)補償制度。城鎮(zhèn)居民，一般是指在城鎮(zhèn)當(dāng)中，具有城鎮(zhèn)戶口的居民，即從事非農(nóng)業(yè)勞動的城鎮(zhèn)合法公民。通常來說，所謂城鎮(zhèn)，是指具有縣級以上城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)的地區(qū)，且常住人口在兩千人以上，一般這個地區(qū)50%以上的人口屬于城鎮(zhèn)戶口，即城鎮(zhèn)居民。而城鎮(zhèn)居民的家庭消費，就是指城鎮(zhèn)居民在日常生活中的一切支出，如衣食住行、醫(yī)療保健、教育等重要支出。國家統(tǒng)計局全國年度統(tǒng)計公報顯示，自20xx年到20xx年，我國社會基本醫(yī)療保險參保人數(shù)逐年增加，到20xx年參保人數(shù)接近311449萬人，是20xx年的7倍。見表1。由此可見城鎮(zhèn)居民可享受到社會醫(yī)療保險政策所帶來的權(quán)利與福利。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對家庭消費的影響
20xx年，國家統(tǒng)計局曾受北京奧爾多投資咨詢有限公司委托，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對家庭消費的營銷進(jìn)行了數(shù)據(jù)調(diào)查和分析，調(diào)查統(tǒng)計的范圍較為廣泛，分別選取12個省份的41個城鎮(zhèn)，經(jīng)過篩選，提出無效樣本，最終獲得有效樣本4694個。隨后對這些樣本進(jìn)行了各方面的分析，對其醫(yī)療保險繳納情況以及家庭的歷年消費情況以及家庭在醫(yī)療保健方面的總支出等方面進(jìn)行了調(diào)查和分析。調(diào)查顯示，在家庭消費支出方面，參與了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的居民和沒有參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的居民相比，在家庭總消費支出上存在一定差距。參與了基本醫(yī)療保險的消費支出費用較高，比沒有參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民消費高6個百分點。調(diào)查結(jié)果表明，城鎮(zhèn)居民參與醫(yī)療保險，有助于總體消費需求的增加，拉動內(nèi)需，促進(jìn)消費。在整個調(diào)查分析過程中，對消費支出情況的營銷因素進(jìn)行了分析，分析消費支出的增加是否與基本城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關(guān)，購買城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和沒有購買的家庭，兩者之間在家庭消費支出問題上是否存在顯著的差距。分析結(jié)論得出，購買城鎮(zhèn)醫(yī)療保險因素，與城鎮(zhèn)家庭消費支出存在影響關(guān)系，但是購買醫(yī)療保險與沒有購買醫(yī)療保險兩者之間的禪意并不是特別顯著。也就是說，兩者之間的關(guān)系不明顯。蘇春紅等人20xx年進(jìn)一步對這些影響因素進(jìn)行了實證分析，數(shù)據(jù)表明，城鎮(zhèn)居民購買醫(yī)療保險，對其家庭消費支出的影響力度較小，沒有顯著的影響。在調(diào)查分析過程中，數(shù)據(jù)表明，在其他變量保持不變的情況下，如家庭各成員的健康情況維持在一個平衡的狀態(tài)下，購買了基本城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的家庭，與沒有購買的家庭相比較，兩者之間的差異為6%。因此來說，城鎮(zhèn)居民購買醫(yī)療保險，對家庭消費支出具有一定的促進(jìn)作用，一定程度上拉動了需求與消費，降低了家庭儲蓄，對社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展具有促進(jìn)作用。通過以上各項研究和分析，可以得出兩個主要結(jié)論:第一，城鎮(zhèn)居民購買基本醫(yī)療保險，對家庭消費具有影響。城鎮(zhèn)居民購買醫(yī)療保險的家庭，相比沒有購買醫(yī)療保險的家庭，家庭消費支出要多出6%。但是兩者之間的差異并不是特別顯著;第二，通過進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，是否購買城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，影響家庭消費支出最為明顯的是中等收入的家庭，其次是低等收入的家庭，最不明顯的是高等收入的家庭。
三、政策建議
(一)完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系。研究表明，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，能夠有效促進(jìn)家庭消費支出，提升城鎮(zhèn)消費水平，有效拉動內(nèi)需，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，對于政府來說，首先應(yīng)該不斷完善城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險體系，爭取全民覆蓋社會醫(yī)療保障體系。要讓在城鎮(zhèn)居住的居民，都能購買基本醫(yī)療保險，和享受到應(yīng)有的醫(yī)療保險服務(wù)。其次，政府還需要加大在財政方面的支持，留出相應(yīng)的一部分給醫(yī)療保險體系建設(shè)資金，為城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系進(jìn)行足夠的資金投入，增加低收入人群的醫(yī)療保障投入。此外還要加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金的使用情況公開透明化，建成資金使用情況公開制度，并按期向社會各界進(jìn)行使用情況的公布，讓公眾能夠參與到資金使用情況的監(jiān)督當(dāng)中來，鼓勵社會各界積極對不良用款、違法用款行為進(jìn)行舉報，嚴(yán)格限制出現(xiàn)損害人民利益的情況。(二)增加城鎮(zhèn)居民收入。要想有效提升居民的消費水平，增加居民的收入是主要選擇。因此，要大力提升城鎮(zhèn)居民的收入。首先，在政府方面，要積極促進(jìn)城鎮(zhèn)居民的就業(yè)問題。構(gòu)建完善的就業(yè)機(jī)制，并增加就業(yè)問題的財政投入，積極引導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型和升級，勞動密集型企業(yè)要逐漸向技術(shù)密集型企業(yè)轉(zhuǎn)型。同時，政府要保障好就業(yè)，落實有利于居民就業(yè)的相關(guān)政策，積極調(diào)查居民的就業(yè)情況，對于未就業(yè)的，要想法設(shè)法促進(jìn)就業(yè)。如組織社會公益性的技能培訓(xùn)，培養(yǎng)居民的技能，幫助居民有效就業(yè)。其次，要保障好居民的工資收入，制定合理的工資收入增長方案，以及提升最低工資水準(zhǔn)。最低收入水平要以物價上升為參考依據(jù)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。以保障城鎮(zhèn)居民具有保障性的`收入，和基本的生活保障。加大對困難群眾的扶持力度，積極鼓勵居民多種方式就業(yè)，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民收入水平的整體提升。(三)轉(zhuǎn)變城鎮(zhèn)居民消費觀念。增加城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保參與率，提升城鎮(zhèn)居民的消費水平，要積極轉(zhuǎn)變城鎮(zhèn)居民的消費觀念。鼓勵城鎮(zhèn)居民合理消費，且采用多種消費方式。積極鼓勵和引導(dǎo)居民使用新的消費形式。如使用信用卡、電子支付、移動支付等新型的消費形式，更方便居民進(jìn)行消費。同時，要完善城鎮(zhèn)居民信用體系，建立個人信用制度，引導(dǎo)居民的超前信貸消費，刺激居民消費需求。除此之外，要不斷加強對城鎮(zhèn)居民消費類型的引導(dǎo)，在醫(yī)療保險方面，將其有利之處宣傳給居民，讓居民認(rèn)識到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的優(yōu)越性，并普及相關(guān)法律常識，提升居民社會保險意識，提升居民消費的整體水平，以促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)的總體向前發(fā)展，形成新的經(jīng)濟(jì)增長點。綜上所述，良好的醫(yī)療保障是提升居民生活質(zhì)量的重要措施。基本的醫(yī)療保險就是為了滿足城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療健康服務(wù)的需求以及對其中風(fēng)險的應(yīng)對，制定的重要社會保障制度。醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)居民的家庭消費具有一定的促進(jìn)作用。因此，加強醫(yī)療保險制度，不僅是對應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險的一種有效措施，同時也是促進(jìn)家庭消費，擴(kuò)大內(nèi)需，從而拉動經(jīng)濟(jì)新的增長的重要舉措。與此同時，還需要政府加強引導(dǎo)工作，不斷完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，增加城鎮(zhèn)居民收入，轉(zhuǎn)變城鎮(zhèn)居民消費觀念，形成新的社會經(jīng)濟(jì)增長點。
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醫(yī)療保險論文14
1.運用經(jīng)濟(jì)管理手段實現(xiàn)醫(yī)療資源合理有效配置
（1）建立節(jié)約、控制浪費的醫(yī)療制度。我國可以學(xué)習(xí)新加坡的現(xiàn)行醫(yī)療制度，給城鎮(zhèn)全部勞動職工增設(shè)公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶中的資金由國家統(tǒng)一管理，但配置處理權(quán)可以繼承，即可以支付直系親屬的醫(yī)療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過度使用，避免資金浪費，應(yīng)設(shè)置每日最大醫(yī)療費用的上限，如若超過上限，則由個體自己承擔(dān)支付責(zé)任。政府應(yīng)逐步建立大病醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助基金，并配置相應(yīng)的保障措施，各保障金額應(yīng)根據(jù)病種來設(shè)定。大病醫(yī)療保障要設(shè)定高的住院醫(yī)療費用，每個保險年度分別設(shè)置最高支付限額。對于每個醫(yī)療救助基金申請者，需要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)療救助基金委員會的資格審查，從而使有限的資源配置給救助對象。
（2）加強企業(yè)管理手段在公立醫(yī)院的應(yīng)用。政府可成立控制絕大部分產(chǎn)權(quán)、以私營方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權(quán)的大股東，但管理權(quán)屬于有限公司，政府僅起到宏觀調(diào)控的指導(dǎo)作用，醫(yī)院要受到政府、市場的雙重調(diào)節(jié)。同時，政府要按照一定的限額給醫(yī)院撥款，并采用商業(yè)審計法對各醫(yī)療行為實施監(jiān)督。各部門各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門提供，而住院服務(wù)則應(yīng)由公立醫(yī)院承擔(dān)。此外，政府還需制定嚴(yán)格的管理制度，對醫(yī)院的規(guī)模、資源、醫(yī)師資格等進(jìn)行嚴(yán)格審查。
2.建立健全醫(yī)療保險籌資機(jī)制
�。�1）統(tǒng)一政策，依法籌資。嚴(yán)格按照《社會保險法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農(nóng)村居民，也要被劃到社會醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)。應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目提供配額付款，財政也應(yīng)給予相應(yīng)補貼，并根據(jù)居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過對收入、年齡、生活水平等方面進(jìn)行綜合評價來確定居民繳費點數(shù)。進(jìn)城務(wù)工人員也應(yīng)可以就近參加醫(yī)療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴(kuò)展籌資渠道。應(yīng)制定科學(xué)合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負(fù)擔(dān)，順應(yīng)發(fā)展趨勢。國家目前實行的是多渠道資金籌措機(jī)制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的`籌資由政府、企業(yè)和個人共同承擔(dān)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則由政府和個人共同承擔(dān)。
（3）建立管理機(jī)制。應(yīng)注重提高醫(yī)療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫(yī)療費用。此外，還應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)競爭和價格談判機(jī)制，指導(dǎo)參保人科學(xué)合理地就醫(yī)。
3.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)配套改革措施
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革——醫(yī)藥分離。該項改革的關(guān)鍵在于分離醫(yī)療管理系統(tǒng)，切斷醫(yī)療和醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。首先，提倡醫(yī)生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫(yī)院或其它非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)增加補貼，醫(yī)院補償機(jī)制要進(jìn)行轉(zhuǎn)型，采取“藥物支持醫(yī)療”的管理模式。最后，應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)費用，此舉意在充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（2）醫(yī)藥流通體制改革。首先，藥品的定價必須由省級以上（包括省級）的主管部門來制定。其中，對已經(jīng)制定價格的醫(yī)藥，要對制藥企業(yè)和醫(yī)院進(jìn)行跟蹤管理，監(jiān)管實際實施情況。發(fā)現(xiàn)企業(yè)實際交貨價格、批發(fā)價格低于指定的價格很長時間時，應(yīng)及時降低政府定價。除此之外，對藥品價格要進(jìn)行定期審查。其次，要提出合理的藥品流通解決方案。可以采取招標(biāo)采購的模式，并建立醫(yī)藥采購中心，加強統(tǒng)一管理和監(jiān)督，使藥品采購程序保持透明；同時，還應(yīng)建立藥物“代理分銷”的模式，最大限度減少交易成本，使藥物保持更加合理的流通價格。
醫(yī)療保險論文15
�。�摘要］隨著我們國家的綜合發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)也在不斷地進(jìn)步。本篇文章主要是對經(jīng)濟(jì)情況相近的一部分農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行調(diào)研，并且對醫(yī)療保險住院治療補償?shù)氖找媲闆r進(jìn)行試驗，試驗方法：利用某地上一個季度的衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行集中的分析并且對數(shù)據(jù)測算，對住院服務(wù)的情況以及收益情況是否公平這種情況進(jìn)行試驗。實驗結(jié)果：其中高收入人群的報銷金額占很大一部分，說明了高收入人群可以獲得更多的住院服務(wù)，并且高收入人群與低收入人群相比較可以獲得更多的住院補助。最終可以得出以下結(jié)論：低收入人群對醫(yī)院的保險服務(wù)使用可受性還有待提高，并且住院補助可以很有效地縮短不同階段的人群在住院方面的資金投入，也縮短了貧富差距。
�。�關(guān)鍵詞］新型農(nóng)村合作醫(yī)療；住院服務(wù)利用；收益；公平性
一個國家的醫(yī)療保險服務(wù)證明了這個國家的綜合實力，醫(yī)療保險服務(wù)對人們在醫(yī)療費用的承擔(dān)的風(fēng)險上起到了很大的作用。不僅僅可以幫助人們減輕經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，還可以幫助人們減少貧富差距。但是不同地方的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還是存在很大差異的，不僅僅存在于對醫(yī)療制度的設(shè)置，還有對社會醫(yī)療服務(wù)的使用率。為了幫助農(nóng)民實現(xiàn)享有健康的權(quán)利縮短城鄉(xiāng)差距，進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險補償收益項目就顯得尤為重要。本文就是在這種背景下利用調(diào)查的數(shù)據(jù)對農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)制度的收益公平性進(jìn)行了分析，最終結(jié)果是為了調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)項目提供基礎(chǔ)服務(wù)。
1資料來源與試驗方法
1.1數(shù)據(jù)來源本次實驗的數(shù)據(jù)是根據(jù)本地區(qū)上個季度的第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的家庭健康詢問的一個部分的內(nèi)容，其中包括居民一萬兩千戶，共三萬三千人參與本次調(diào)查問卷。本次實驗中數(shù)據(jù)的`指標(biāo)主要包括了對農(nóng)村家庭的收支情況進(jìn)行統(tǒng)計，對生病治療情況以及住院服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查，還有一點就是對住院費用的數(shù)量以及使用新農(nóng)合保險后費用兩清補償?shù)那闆r進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，最終在數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及數(shù)據(jù)分析過程使用相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件協(xié)助工作人員完成。1.2研究方案對于收益歸屬的分析：收益歸屬分析反映的就是對于政府在不同級別群體之間進(jìn)行的補助和合理分配以及個體收益情況的指數(shù)分析，這個指數(shù)可以對政府的補貼公平性是否合理進(jìn)行較為公平的評價，政府在目標(biāo)定制的情況下目標(biāo)的完成率，這兩種概念都直接對政府的行政能力進(jìn)行很公平的評估。具體的研究思路就是將一個地區(qū)甚至是多個地區(qū)的人們按照人均消費支出從低到高的順序進(jìn)行排列，并且分成相應(yīng)數(shù)據(jù)接近百分之二十的五個分組，對每個組進(jìn)行命名，分別是經(jīng)濟(jì)水平最低的組、經(jīng)濟(jì)水平次低組，經(jīng)濟(jì)水平中間組、經(jīng)濟(jì)水平次高組、經(jīng)濟(jì)水平最高組這五個分組，然后利用平均指數(shù)對使用新農(nóng)合住院補助在不同階段的經(jīng)濟(jì)人群進(jìn)行對比，從絕對公平和相對公平兩個方面進(jìn)行分析，最終總結(jié)出試驗結(jié)果。
2分析與結(jié)果
2.1新農(nóng)合住院補償?shù)木唧w情況在這次的新農(nóng)合住院補償?shù)木唧w情況分析中，其中包括了居民一萬兩千戶，共三萬三千多人參與到本次調(diào)查，我們可以從問卷的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中看出，年住院概率為百分之九點三，綜合一個地區(qū)來看，其中住院病人平均住院的費用為八萬元左右，平均住院費用為四千元，病人每天的住院消費水平為七百塊，并且在住院人群中，其中有百分之八十五左右的病人可以對住院的費用進(jìn)行報銷，并且在住院期間的消費中報銷的比例大約為百分之六十左右，這些數(shù)據(jù)與我們在進(jìn)行醫(yī)療保險設(shè)定的時候擬定的數(shù)據(jù)還是比較接近的，但是報銷情況依舊有待提高。2.2新農(nóng)合住院補償?shù)氖找娣治鰪恼{(diào)查出來的數(shù)據(jù)可以看出，參與醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費用的人群中，摻和農(nóng)民消費性支出的范圍內(nèi)對經(jīng)濟(jì)水平進(jìn)行劃分的五個組內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平最高的組內(nèi)進(jìn)行消費性支出的大約有百分之四十左右，而經(jīng)濟(jì)水平最低的人群中這項費用的支出僅僅占了百分之七左右，這個數(shù)據(jù)可以很清楚地反映出這個人群中非常嚴(yán)重的貧富差距。而在新農(nóng)合住院補償中的數(shù)據(jù)分析的時候可以看出，經(jīng)濟(jì)水平最高的組的住院補償費用大約占到補償總份額的百分之四十左右，經(jīng)濟(jì)水平最低的組的住院費用補償大約有百分之十五，而其他幾個組的數(shù)據(jù)相對比較平均，這就說明了很大一部分的醫(yī)療保險金額其實還是被經(jīng)濟(jì)水平較高的人群所利用了，造成了經(jīng)濟(jì)的分配不均這種情況。
3討論與建議
3.1新農(nóng)合制度直接參與到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收益，但是這種補償?shù)姆峙浯嬖诜浅?yán)重的不公平的現(xiàn)象新農(nóng)合制度是我們國家的農(nóng)村設(shè)置的一項互相幫助互相帶動發(fā)展的一種醫(yī)療保障制度，其主要是為了保證農(nóng)民們可以獲得最基本的醫(yī)療服務(wù)，這樣可以緩解農(nóng)民們因為資金不足而導(dǎo)致疾病不能及時治理這種情況的發(fā)生，緩解了農(nóng)民因為疾病而導(dǎo)致貧困或者因為疾病而再度返貧的方面發(fā)揮了非常大的作用。通過調(diào)查可知，近幾年里在對新農(nóng)合報銷的人數(shù)以及在住院過程中進(jìn)行報銷的比例都得到了很大的提高，農(nóng)民在利用衛(wèi)生服務(wù)的同時得到了經(jīng)濟(jì)上的幫助，但是還是有很多不公平的現(xiàn)象發(fā)生。綜合報效率來看，高收入人群大約有百分之四十的住院費用都得到了補償，而在低收入人群中大約只有百分之十四的費用得到補償，這種報銷制度嚴(yán)重地偏向了富人，制造了貧富差距，非常不符合醫(yī)療保險為了縮短貧富差距以及合理分配醫(yī)療資源的初衷，所以我們要將這種情況進(jìn)行改變。3.2醫(yī)療保險制度設(shè)計中可以偏向低收入人群的補償以上研究可以得出以下結(jié)論，低收入人群在收益補償方面獲得的收益都相對較低，這與社會衛(wèi)生籌集資金制度的主要目的是相悖的，本文就對這種社會普遍情況進(jìn)行研究。住院補償中大多數(shù)資金都流向了富人群體中，而經(jīng)濟(jì)水平較低的人群只獲得了百分之十五的資金補償，醫(yī)療保險制度中并沒有非常明顯地偏向低收入人群，所以新農(nóng)合醫(yī)療保險制度的補償目的并沒有實現(xiàn)。在對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析過后得出結(jié)論并分析原因。原因之一是低收入人群中很大一部分的人們身體健康狀況本身就很差，所以在對看病資金的投入中對資金支付的能力本身就受到了很大的限制，所以再補償?shù)臅r候得到的自然就比較少。還有一個原因是各個地區(qū)的新農(nóng)合制度不同，在對看病付款報銷數(shù)、封頂線的設(shè)置也是不同的，這個主要受當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)指數(shù)影響。由于這個原因影響部分的低收入人群即使參與了保險還是會有很高的經(jīng)濟(jì)投入，所以一部分人就直接放棄就醫(yī)或者選擇資金投入較低的衛(wèi)生所進(jìn)行就醫(yī)。所以根據(jù)以上不合理情況應(yīng)該對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度進(jìn)行改變，可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況以及貧富差距比例進(jìn)行條款的設(shè)置，有針對性地提高貧困人群的就醫(yī)報銷比例。通過這種情況可以引導(dǎo)農(nóng)民們對參保情況進(jìn)行合理的選擇，并且可以通過報銷這種方法獲得較高的補償最終緩解收支平衡，避免城鄉(xiāng)醫(yī)療保險拉開收益差距。3.3醫(yī)保的制度應(yīng)發(fā)揮好居民收入以及報銷的平衡作用居民在參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療之后可以獲得相應(yīng)的補償，并且住院機(jī)構(gòu)的級別也會對補償收益有一定的影響。但是醫(yī)保在設(shè)立的初衷是為了引導(dǎo)基層人們就醫(yī)而設(shè)置的，為的是使新農(nóng)合收益公平分配。所以在城鄉(xiāng)居民就醫(yī)保險制度的實施過程中，一定要考慮到低收入人群的健康情況以及支付情況等因素。政府可以在比較常見的衛(wèi)生院設(shè)立農(nóng)村醫(yī)保定點使用處，這樣人們就可以在家門口就醫(yī)，這樣雖然沒有拉開不同收入家庭的補償比例，但是這種方法直接保護(hù)了低收入人群的就醫(yī)權(quán)利。
4結(jié)語
眾所周知，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是必然的，凝聚了我們老一輩醫(yī)療研究人員的心血。但是還有很多人處于沒錢看醫(yī)生最終導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重?fù)p傷的情況，所以我們就這種情況展開了社會調(diào)研，盡量幫助人們減輕痛苦。但是由于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用存在一定的差距，所以導(dǎo)致現(xiàn)在還有一部分人看不了醫(yī)生而耽誤病情這種情況發(fā)生，所以我們根據(jù)當(dāng)前的社會大情況進(jìn)行分析，制定出一套更加符合地區(qū)特點的，更加合理的就醫(yī)方案。這對實現(xiàn)農(nóng)民公平享有健康身體有著非常大的促進(jìn)作用，而且對縮短貧富差距也有很大的幫助。
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