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護(hù)士必須掌握的50個基礎(chǔ)護(hù)理知識
現(xiàn)代護(hù)理學(xué)是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應(yīng)的一門科學(xué)。強(qiáng)調(diào)“人的行為反應(yīng)”，表現(xiàn)在人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神諸方面的行為反應(yīng)。那么護(hù)士必學(xué)的護(hù)理知識有哪些?下面一起來看看吧!
護(hù)士必須掌握的50個基礎(chǔ)護(hù)理知識
1.護(hù)理程序包括哪幾個步驟?
護(hù)理程序包括評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)五個步驟。
2.資料收集的方法有哪些?
①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關(guān)資料。
3.病室適宜的溫度、濕度應(yīng)保持在多少?
(l)病室溫度一般保持在18—22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22—24℃為宜。
(2)病室濕度一般保持在50%一60%為宜。
4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?
(1)去枕仰臥位:適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內(nèi)麻
醉或脊髓腔穿刺后的患者。
(2)中凹臥位:適用于休克患者。
(3)屈膝仰臥位:適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗的患者。
(4)側(cè)臥位:適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。
(5)半坐臥位:適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。
(6)端坐位:適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。
(7)俯臥位:適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。
(8)頭低足高位:適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。
(9)頭高足低位:適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。
(10)膝胸臥位:適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。
(11)截石位:適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。
5.特殊患者更換臥位時有哪些注意事項(xiàng)?
(1)對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，l應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。
(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。
(3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。
(4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況，防止受壓。
(5)一般手術(shù)者，翻身時應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。
6.約束具使用時有哪些注意事項(xiàng)?
(1)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，注意維護(hù)患者自尊。
(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。
(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。
(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。
(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束的時間。
7.疼痛的評估內(nèi)容有哪些?
�、偬弁吹牟课�;②疼痛的時間;③疼痛的性質(zhì);④疼痛的程度;⑤疼痛的表達(dá)方式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。
8，常用的疼痛評估工具有哪些?
�、贁�(shù)字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。
9.如何應(yīng)用0—5文字描述法評估疼痛?
0級無疼痛。
1級輕度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。
2級中度疼痛:輕度干擾睡眠，需用止痛藥。
3級.重度疼痛:干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。
4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。
5級無法忍受:嚴(yán)重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。
10.壓瘡分為哪幾期?簡述其發(fā)生的原因。
依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可以分為四期:①淤血紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。
發(fā)生原因:
(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。
(2)局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺。
(3)石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)。
(4)全身營養(yǎng)不良或水腫。
11.簡述機(jī)體活動能力的分度。
0度:完全能獨(dú)立，可自由活動。
1度:需要使用設(shè)備或器械(如拐杖、輪椅)。
2度:需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育。
3度:既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。
4度:完全不能獨(dú)立，不能參加活動。
12.簡述肌力的分級。
0級:完全癱瘓，肌力完全喪失。
1級:可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動。
2級:可移動位置但不能抬起。
3級:肢體能抬離但不能對抗阻力。
4級:能做對抗阻力的運(yùn)動，但肌力減弱。
5級:肌力正常。
13.如何為脈搏短的患者測量脈率?
為脈搏短絀患者測量脈率，應(yīng)由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”“�！笨诹�，計(jì)時l分鐘。
14.測里血壓的注意事項(xiàng)有哪些?
(1)定期檢測、校對血壓計(jì)。
(2)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。
(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。
(4)注意測壓裝置(血壓計(jì)、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性。
15.測最血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?
(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。
(2)袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。
16.何謂潮式呼吸?
潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停(5^-3。秒)，又重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。
17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?
(1)枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。
(2)心前區(qū):以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)腹部:以防腹瀉0
(4)足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。
18.熱療的禁忌證有哪些?
(1)未明確診斷的急性腹痛。
(2)面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染。
(3)各種臟器出血。
(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))。
(5)皮膚濕疹。
(6)急性炎癥反應(yīng)，如牙跟炎、中耳炎、結(jié)膜炎。
(7)金屬移植物部位。
(8)惡性病變部位。
19.鼻飼前應(yīng)評估的內(nèi)容有哪些?
(1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。
(2)有無胃儲留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。
20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?
正常人24h尿量約1000一2000ml，平均1500ml.
多尿:指24h尿量經(jīng)常超過2500ml.
少尿:指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml.
無尿:也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿。
21.簡述24h尿標(biāo)本的采集方法。
(1)晨7點(diǎn)排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰孟)，至次日晨7點(diǎn)，將最后一次尿液排人容器內(nèi)，測量總量并記于化驗(yàn)單上。
(2)將全部標(biāo)本混合均勻，從中取出20ml左右的標(biāo)本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。
(3)某些特殊化驗(yàn)，需視具體情況添加防腐劑。
22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?
(1)血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，含紅細(xì)胞量多時呈洗肉水色。
(2)血紅蛋白尿:大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。
(3)膽紅素尿:尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。
(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
(5)膿尿:尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含
膿絲。
23.急性尿儲留的護(hù)理措施有哪些?
(1)解除原因。
(2)促進(jìn)排尿:對于術(shù)后尿儲留病人給予誘導(dǎo)排尿，必要時在無菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道口的護(hù)理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者，做好膀胱造瘺管的護(hù)理并保持通暢。
(3)避免膀恍出血:一次放尿量不可超過1000ml，以免引起膀胱出血。
24.尿失禁患者的皮膚護(hù)理要點(diǎn)有哪些?
(1)保持床單清沽、平整、干燥。
(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護(hù)劑。
(3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。
25.給藥時應(yīng)遵循哪些原則?
(1)按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥:嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。
(2)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。
(3)安全正確給藥:合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導(dǎo)。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過敏史。
(4)觀察用藥反應(yīng):藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。
26.口服給藥時，注意事項(xiàng)有哪些?
(1)需吞服的藥物通常用40一60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。
(2)對牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護(hù)牙齒。
(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。
(4)舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。
(5)抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時服藥，以保證有效的血藥濃度。
(6)服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。信息來自ICU護(hù)理之家微信公共號，敬請關(guān)注。
(7)某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。
(8)一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。
27.口服鐵劑治療的注意事項(xiàng)有哪些?
(1)為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。
(2)液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。
(3)鐵劑可與維生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的食物同服。
(4)服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復(fù)，應(yīng)向患者說明原因，消除顧慮。
(5)按劑量、療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。
28.常用的口腔護(hù)理溶液有哪幾種?各有何作用?
生理鹽水清潔口腔，頂防感染;1%一3%過氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者
1%一4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染
0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌
0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌
0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染
2%一3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌
0.08%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染
29.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?
(1)低濃度氧療:吸氧濃度<40%。適用里:低氧血癥伴二氧化碳儲留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。
(2)中等濃度氧療:吸氧濃度為40%一60%0適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、
休克等。
(3)高濃度氧療:吸氧濃度>60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳儲留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。
(4)高壓氧療:指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2—3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。
30.簡述氧療的注意事項(xiàng)。
(1)重視病因。
(2)保持呼吸道通暢。
(3)選擇合適的氧療方式。
(4)注意濕化和加溫。
(5)定時更換和清沾消毒，防止污染和導(dǎo)管堵塞。
(6)氧療效果評價(jià)。
(7)防止爆炸與火災(zāi)。
31.氧氣濃度與氧流量如何進(jìn)行換算?
氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)
32,氧氣霧化吸入的注意事項(xiàng)有哪些?
(1)拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內(nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。
(2)霧化時指導(dǎo)患者用嘴深長吸氣后屏氣1---2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6—8L/min.
(3)注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。
33.青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)有哪些?
(1)呼吸道阻塞癥狀:表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。
(2)循環(huán)衰竭癥狀:表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)給、脈細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安等。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。
(4)其他過敏反應(yīng)表現(xiàn):可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。
34.簡述青霉素過敏性休克的急救護(hù)理措施。
(1)立即停藥，使患者就地平臥。
(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5—1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml.
(3)氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合施行氣管切開。
(4)抗過敏.
(5)糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。
(6)如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。
(7)密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并
做好病情動態(tài)記錄�；颊呶疵撾x危險(xiǎn)期前不宜搬動。
35.靜脈穿刺工具如何分類?
根據(jù)導(dǎo)管置人的血管類型可分為:外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長度可分為:短導(dǎo)管、中等長度導(dǎo)管、長導(dǎo)管。
36.靜脈留置導(dǎo)管如何進(jìn)行沖管及封管?
(1)沖管方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進(jìn)行沖管;picc導(dǎo)管應(yīng)用10ml以上的注射器進(jìn)行沖管。沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。
(2)封管方法:①鋼針方法:將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5—1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針?biāo)俣?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。②無針接頭方法:沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾畢小夾子拔除注射器。
37.常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些?
(1)發(fā)熱反應(yīng):多發(fā)生廠輸液后數(shù)分鐘至1小時。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)正常;嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。
(2)急性肺水腫:患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音，心率快且節(jié)律不齊。
(3)靜脈炎:沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。
(4)空氣栓塞:患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛.隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)給，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。
38.簡述輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及處理措施。
原因:
(1)輸液速度過快，短時間內(nèi)輸人過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重引起。
(2)患者原有心肺功能不良。
處理措施:
(1)立即停止輸液并通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。
(2)給子高流量氧氣吸人，一般氧流量為6—8L/min.同時濕化瓶內(nèi)加人20%---30%的乙醇溶液。
(3)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。
(4)必要時進(jìn)行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓以阻斷靜脈血流，每5—10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。
39.輸液中發(fā)生空氣栓塞時患者應(yīng)采取何種體位?為什么?
應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)人肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。
40.甘露醇使用中的注意事項(xiàng)有哪些?
(l)嚴(yán)禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。
(2)不能與其他藥物混合靜滴.
(3)靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應(yīng)在20—30min內(nèi)靜滴完畢。
(4)在應(yīng)用脫水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。
(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。
41.根據(jù)紅細(xì)胞膜上抗原的種類.血型分為哪幾種?
(1)A型:紅細(xì)胞膜上只有A抗原者。
(2)B型:紅細(xì)胞膜上只有B抗原者。
(3)AB型:紅細(xì)胞膜上有A,B兩種抗原者。
(4)o型:紅細(xì)胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。
42.成分輸血的注意事項(xiàng)有哪些?
(1)某些成分血，如白細(xì)胞、血小板等(紅細(xì)胞除外)，存活期短，以新鮮血為宜，必須在24h內(nèi)輸人體內(nèi)(從采血開始計(jì)時)。
(2)除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸人前均需進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。
(3)輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物。
(4)如患者在輸成分血的同時，還需輸全血.則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。
43.常見的輸血反應(yīng)有哪些?
�、侔l(fā)熱反應(yīng);②過敏反應(yīng);③溶血反應(yīng);④大量輸血反應(yīng);
⑤細(xì)菌污染反應(yīng);⑥疾病感染等。
44.輸血中發(fā)生過敏反應(yīng)如何處理?
(1)輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。
(2)中、重度過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素。0.5—1ml，靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。
(3)呼吸困難者給予氧氣吸人，嚴(yán)重喉頭水腫行氣管切開。
(4)循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。
45.輸血中發(fā)生溶血反應(yīng)的原因有哪些?如何處理?
原因:
(1)輸入了異型血。
(2)輸入了變質(zhì)血。
(3)Rh因子所致溶血。
處理措施:
(1)立即停止輸血，并通知醫(yī)生。
(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。
(3)將余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)木送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。
(4)雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護(hù)腎臟。
(5)堿化尿液:靜脈注射碳酸氫鈉溶液。
(6)嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。
(7)若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進(jìn)行抗休克治療。
(8)心理護(hù)理:安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。
46.病情觀察主要包括哪些內(nèi)容?
(1)一般情況的觀察:發(fā)育與體型、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與黏膜等。
(2)生命體征的觀察。
(3)意識狀態(tài)的觀察。
(4)瞳孔的觀察。
(5)心理狀態(tài)的觀察。
(6)特殊檢查或藥物治療的觀察。
(7)分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。
47.如何判斷不同程度的意識障礙?
(1)嗜睡:最輕程度的意識障礙。患汽者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又很快人睡。
(2)意識模糊:其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。
(3)昏睡:患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。
(4)淺昏迷:意識大部分喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。
(5)深昏迷:意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。
48.如何判斷瞳孔大小?
自然光線下，瞳孔直徑為2-5mm，平均為3-4mm.
病理情況下，瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于Imm為針尖樣瞳孔。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。
49.下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)有哪些?如何預(yù)防?
臨床表現(xiàn):
(1)患肢腫脹，伴皮溫升高。
(2)局部劇痛或壓痛。
(3)Humans征陽性，作跺關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛。
(4)淺靜脈擴(kuò)張。
預(yù)防措施:
(1)適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)靜脈回流。長期臥床和制動患者，加強(qiáng)床上運(yùn)動;術(shù)后患者早期下床活動;血液處于高凝狀態(tài)者，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。
(2)保護(hù)靜脈:長期輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。
(3)戒煙。
(4)進(jìn)食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢。
50.護(hù)理文件記錄應(yīng)遵循哪些基本原則?
(1)及時:護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性。如因搶救未能及時記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時問和補(bǔ)記時間。
(2)準(zhǔn)確:內(nèi)容真實(shí)、無誤，記錄的時間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時間。
(3)完整:眉欄、頁碼須填寫完整。記錄連續(xù)，不留空自。每項(xiàng)記錄后簽全名。
(4)簡要:重點(diǎn)突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫。
(5)清晰:按要求分別使用紅、藍(lán)筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。
作為一名護(hù)士，必須掌握的10個基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)
一、患者入院護(hù)理
一、入院護(hù)理
1．病區(qū)接患者入院通知后，及時準(zhǔn)備床單位及用物，做好入院準(zhǔn)備。
2．熱情迎接新患者，帶患者到準(zhǔn)備好的病床。
3．辦理入院手續(xù)，通知主管醫(yī)師接診新患者。（入院手續(xù)包括接收住院證，填寫病歷并置于對應(yīng)的病歷夾中，準(zhǔn)確填寫一覽表卡片、床頭卡及相關(guān)登記，并安放有關(guān)卡片）。
4．向患者或家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院住院須知，包括主管醫(yī)師、主管護(hù)士，病區(qū)環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時間、探視制度、陪護(hù)制度、床單位及相關(guān)設(shè)備的使用方法等；并用“入院須知”書面指導(dǎo)，請患者或家屬詳細(xì)閱讀后簽名并存入病歷，“入院須知”具體內(nèi)容交病人或家屬保存。
5. 向患者或家屬詳細(xì)介紹住院患者安全協(xié)議書內(nèi)容，包括防滑到、防跌傷、防意外、防燙傷、防亂服藥、防墜床及請假規(guī)定，并請患者或家屬簽名存入病歷。
6．進(jìn)行入院護(hù)理評估，包括患者生理、心理及社會狀況的評估，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等并填入體溫單相應(yīng)欄；按要求書寫入院患者護(hù)理評估單、護(hù)理記錄等。
7．墜床、跌倒、壓瘡高危患者做好評估并加強(qiáng)宣教指導(dǎo)，在病人床頭置相應(yīng)的提示牌并采取必要的防范措施，加強(qiáng)巡視。
8．檢查患者皮膚、口腔、指甲、胡須等，做清潔、修剪處理。
9．根據(jù)醫(yī)囑給予病人相應(yīng)的治療、護(hù)理，協(xié)助完成各種檢查及檢驗(yàn)。
10．通知營養(yǎng)科為患者準(zhǔn)備膳食。
二、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
1．熱情接待患者，幫助患者盡快熟悉環(huán)境。
2．觀察和評估患者病情和護(hù)理需求。
3．滿足患者安全、舒適的需求。
4．物品準(zhǔn)備符合患者需要。
5．急、危、重患者得到及時救治。
6．患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對護(hù)理服務(wù)滿意。
二、患者出院護(hù)理
一、出院護(hù)理
1．護(hù)士接出院醫(yī)囑后預(yù)先通知患者或家屬，協(xié)助患者做好出院準(zhǔn)備。
2．撤銷各種卡片，停止一切醫(yī)囑，并在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)寫明出院，整理病歷后交給主管醫(yī)師。
3．查看出院發(fā)票，將出院小結(jié)交給患者或家屬，根據(jù)患者康復(fù)程度進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括出院后注意事項(xiàng)、休息、飲食、服藥注意事項(xiàng)、功能鍛煉及復(fù)查時間等。
4．征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理等各項(xiàng)工作意見，以便不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
5．清點(diǎn)病區(qū)物品，協(xié)助患者整理用物，并護(hù)送其出病區(qū)。
6．徹底清理床單位，實(shí)施終末消毒。處理完畢，鋪好備用床。
二、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．患者／家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，掌握必要的康復(fù)知識。
2．對護(hù)理服務(wù)滿意。
3．床單位清潔、消毒符合要求。
二、病情觀察及癥狀護(hù)理
1.密切觀察生命體征的變化，根據(jù)病情隨時測量：
（1）觀察意識。當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺氧時，病人表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂躁，隨休克加重加重，由興奮轉(zhuǎn)為抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷。
�。�2）體溫每4小時測一次，低溫者保暖，高熱者物理降溫，但應(yīng)避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。
�。�3）嚴(yán)密觀察心率、呼吸變化，如脈速、末梢紫紺伴有頸靜脈怒張、呼吸困難、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理。
2.注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白，常表示有出血；口唇或指甲發(fā)紺，說明微循環(huán)血流不足或淤滯；當(dāng)胸前或腹壁皮膚有出血點(diǎn)時，提示有DIC出血；如四肢厥冷，表示休克加重，應(yīng)保暖。
3.記出入量。注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時記錄一次尿量，如每小時在30毫升以下或尿閉，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理，以防急性腎衰。保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。
4.休克病人根據(jù)病情立即抽血化驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白、紅細(xì)胞比積等，以作為抗休克治療的用藥依據(jù)。
三、藥物護(hù)理
1.剛開始用或更換升壓藥時，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)5-10分鐘測量一次。
2.根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液的滴速。若病人感到頭暈、頭痛、煩躁不安時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。
3.應(yīng)用升壓藥時，謹(jǐn)防藥液外滲，以免造成局部組織壞死。一旦發(fā)現(xiàn)外滲應(yīng)采取局部封閉、濕敷處理。
4.感染性休克常選用2-3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，注意觀察藥物療效及副作用，長期使用者注意有無二重感染。
5.長期輸液患者，每24小時更換輸液器，并注意保護(hù)血管。
四、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1.積極配合搶救，觀察病情及時。
2.使用升壓藥時，無藥物外滲。
3.基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)，無護(hù)理并發(fā)癥。
4.患者情緒穩(wěn)定，無恐懼、焦慮感減低。
五、高熱護(hù)理
一、一般護(hù)理
1．保持病房安靜，空氣清新，減少探視。
2．絕對臥床休息。
3．進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水，保證每日飲水量達(dá)2500-3000ml。
4．給予心理支持，高熱者應(yīng)盡量滿足其合理需求，保持患者心情愉快。
5．體溫高于38.5℃時，予物理降溫，注意保暖，及時更換衣服。
6．加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，飲食前后漱口，口唇干裂者可涂石蠟油。
7.疑似傳染病者，予一般隔離，確診后按醫(yī)囑執(zhí)行。
二、病情觀察
1．嚴(yán)密觀察生命體征，體溫高于38.5℃時，應(yīng)每四小時測量一次生命體征，采用降溫措施30分鐘后復(fù)測體溫，處于體溫變化期的患者按病情需要隨時測量。
2．嚴(yán)密監(jiān)測患者尿量及出汗量，以便及時調(diào)整補(bǔ)液量，避免出現(xiàn)虛脫。
3．對于躁動、幻覺的患者，護(hù)士應(yīng)守護(hù)照料，防止意外發(fā)生，同時加用護(hù)欄，必要時用約束帶。
4．發(fā)熱引起精神癥狀者，除降溫外，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑。
5．注意呼吸情況，必要時給予氧氣吸入。
三、用藥護(hù)理
1．藥物降溫后，30分鐘測量體溫，觀察熱型。出汗多者應(yīng)及時更換內(nèi)衣，防止感冒，如體溫急驟下降，大量出汗，面色蒼白，四肢發(fā)冷，應(yīng)立即給予保暖，以免虛脫。體溫應(yīng)控制不低于37℃。
2．嚴(yán)密觀察療效及用藥后反應(yīng)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。
四、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．體溫下降。
2．采取物理降溫時未出現(xiàn)凍傷等護(hù)理并發(fā)癥。
3．無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。
4．觀察病情變化及時，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。
5.患者心理需求得以滿足，心情愉快。
六、危重患者護(hù)理
一、一般護(hù)理
1．將病人安置于搶救室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。
2．臥位與安全：
(1)根據(jù)病情選擇臥位，使病人舒適。
(2)昏迷、神志不清、煩燥不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、有效約束等。
(3)昏迷、癱瘓等病人禁用熱水袋，防止?fàn)C傷，并保持肢體功能位，防止足下垂。
3．視病情給予飲食指導(dǎo)。
4．保持呼吸道通暢，昏迷病人頭側(cè)向一邊，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物；根據(jù)病情予吸氧。
5．保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥。
6．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。
(1)做到病人衛(wèi)生“三短”、“十潔”。即頭發(fā)、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)、身潔。
(2)做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。
(3)眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂抗生素眼藥膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜。
7、保持各管道通暢，妥善固定，防脫落、扭曲、堵塞，標(biāo)記管道名稱。
8、保持大小便通暢，有尿潴留者，行誘導(dǎo)排尿。無效者行導(dǎo)尿術(shù)，需保留尿管，按保留尿管護(hù)理。大便干燥便秘給予相應(yīng)處理。
9．加強(qiáng)病人心理護(hù)理，關(guān)心病人，以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
10．備齊急救藥品及器材，保證完好率達(dá)100％。
二、病情觀察
1．嚴(yán)密觀察病情變化，每15～30分鐘巡視一次并做好相關(guān)記錄。
2．生命體征監(jiān)測。
3．意識狀態(tài)、瞳孔的觀察與判斷。
4．觀察有無感染：
(1)咳嗽、咳痰提示肺部感染。
(2)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張?zhí)崾靖鼓ぱ住?/p>
(3)尿路刺激癥提示泌尿系感染。
(4)腹瀉、大便查出致病菌提示腸道感染。
(5)注意有無口腔霉菌感染。
(6)監(jiān)測體溫及血象。
5．觀察有無出血：
�。�1）皮膚粘膜、口腔、鼻腔及牙齦出血；
�。�2）咯血、嘔血及黑便；
�。�3）內(nèi)臟破裂出血；
�。�4）顱內(nèi)出血等。
�。�5）注意有無DIC，出血時給予相應(yīng)護(hù)理。
6．觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量(包括尿量)。
7．觀察腸蠕動恢復(fù)情況。
8．各種并發(fā)癥觀察，同時注意有無心衰、呼衰、腎衰等。
9．實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察，注意有無水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。
三、危重病人監(jiān)護(hù)安全管理
l．監(jiān)護(hù)儀器定期保養(yǎng)、校驗(yàn)，呈備用狀態(tài)。
2．及時正確處理監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警信息，不延誤病情判斷。
3．定時檢查使用中監(jiān)護(hù)儀的管道，防止脫落、受壓。
四、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理
1．嚴(yán)格執(zhí)行危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度。
2．轉(zhuǎn)運(yùn)之前充分評估，對轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測，并與轉(zhuǎn)運(yùn)科室取得聯(lián)系，做好迎接病人的準(zhǔn)備。
3．轉(zhuǎn)運(yùn)中使用監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征，尤其在搬運(yùn)前后注意觀察心率、血壓波動情況。
4．根據(jù)病人需要準(zhǔn)備各種搶救藥物、器材。
五、危重病人治療安全管理
1．危重病人戴紅色腕帶，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，尤其在病人昏迷、譫妄等意識障礙情況下加強(qiáng)查對。
2．特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物等使用時嚴(yán)格按要求使用，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。
3．快速大量輸血時，嚴(yán)密觀察各種輸血并發(fā)癥，減少對病人的損害。
4．口頭搶救醫(yī)囑必須復(fù)述后方可執(zhí)行，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
六、危重病人搶救安全管理
1．護(hù)士積極主動配合醫(yī)生做好各項(xiàng)搶救工作。
2．搶救藥品、器材、用物做到五定(定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定人管理、定期消毒、定期檢查維修)，在有效期內(nèi)，完好率達(dá)100％。保證標(biāo)簽醒目，清點(diǎn)取用方便。用后及時補(bǔ)充，每班交接清楚。
3．認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好搶救記錄及登記工作，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)利于提高。
七、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．患者臥位舒適，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。
2．觀察病情及時、準(zhǔn)確，搶救積極有序。
3．嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對”制度，未發(fā)生護(hù)理、治療差錯。
4．各管道通暢、固定穩(wěn)妥。
5．急救儀器、藥品完好。
6．患者樹立積極配合治療的信心。
7．記錄及時、準(zhǔn)確。
8．觀察病情細(xì)致發(fā)現(xiàn)異常及時處理。
9．正確運(yùn)用咳嗽、胸部叩擊、體位引流等方法排出痰液有效，咳嗽、咳痰
癥狀減輕。
10．能正確使用霧化吸入器。
11．疾病健康指導(dǎo)落實(shí)。
12. 無護(hù)理并發(fā)癥。
13．注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，感冒流行時少去公共場所。
14．指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
15．伴有心功能不全者應(yīng)限制水、鈉鹽攝入。
16．教會患者氧氣、霧化吸入使用、清潔、維護(hù)方法。
八、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．解除患者對疾病的恐懼和憂郁，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
2．保持呼吸道通暢，痰液能有效排出。
3．營養(yǎng)均衡，水腫減輕或者消失。
4．無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。
5．疾病健康指導(dǎo)落實(shí)。
七、慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理
一、一般護(hù)理
1．幫助患者了解病情和疾病相關(guān)知識，與患者共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
2．保持室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣新鮮。
3．保證每日攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃�、纖維素，保持大便通暢。
二、病情觀察
1．觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難進(jìn)行性加重程度。
2．觀察患者呼吸，呼吸困難者指導(dǎo)其呼吸肌功能鍛煉，進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼氣等有效呼吸。
3．觀察患者咳痰，如痰多粘稠、難咳應(yīng)多飲水，指導(dǎo)其采取有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、胸部叩擊和體位引流。
4．按醫(yī)囑用抗炎、止咳、祛痰藥物，指導(dǎo)患者使用霧化吸入。
5．對無力咳痰或意識不清患者，可行機(jī)械吸痰。
6．遵醫(yī)囑予無創(chuàng)呼吸肌輔助呼吸。
三、用藥護(hù)理
1．用藥后觀察藥物療效和副作用。
2．止咳、祛痰藥常出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。
3．避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。
四、健康指導(dǎo)
1．戒煙及避免煙霧刺激：除患者絕對戒煙外，并要動員家庭、同事控?zé)�，以減少煙霧的被動吸入，保持室內(nèi)空氣新鮮。
2每天低流量(1～2升／分)吸氧10～15小時。
3．注意氣溫變化，做好防寒保暖，防止感冒。
4．注意營養(yǎng)，供給足量營養(yǎng)和易消化的飲食。
5．加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，鍛煉量以患者自覺稍累而無呼吸困難。
五、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．患者咳嗽、咳痰、氣喘減輕。
2．患者遵循持續(xù)、低流量家庭氧療原則。
3．患者掌握腹式呼吸、縮唇吸氣等呼吸肌鍛煉。
4．患者活動耐力提高。
5．疾病健康指導(dǎo)落實(shí)。
八、高血壓病護(hù)理
一、一般護(hù)理
1．休息與活動
(1)早期患者宜適當(dāng)休息，合理安排生活與工作，保證充足睡眠。
(2)對血壓較高、癥狀明顯或伴有臟器損害者，臥床休息。
(3)血壓穩(wěn)定，無明顯臟器功能損害者，提倡適當(dāng)?shù)捏w育活動，如散步、做
操、打太極拳等，不宜長期靜坐或臥床。
2．低鹽、低脂、低膽固醇、清淡飲食，避免刺激性食物，忌煙酒。
3．了解患者的性格特征，給予心理支持，消除恐懼、緊張情緒。
二、病情觀察
1．密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔、尿量等變化。
2．監(jiān)測血壓，定時、定血壓計(jì)、定體位、定部位測量。
3．意識不清者注意加強(qiáng)保護(hù)措施，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。
三、高血壓急癥護(hù)理
1．保持環(huán)境安靜舒適，避免不良刺激。
2．囑患者絕對臥床休息，將床頭抬高30°可以起到所需的體位性降壓作用。
3．給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通道。
4．嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志及腎功能的變化，觀察瞳孔大小及兩
側(cè)是否對稱。
5．躁動、抽搐者給地西泮、巴比妥鈉等肌肉注射，或給予水合氯醛保留灌
腸。
6．用藥過程中密切監(jiān)測血壓，輸液泵控制滴速，開始速度宜慢。
四、用藥護(hù)理
1．注意觀察降壓藥的作用及副作用。
2．應(yīng)用硝普鈉注意事項(xiàng)：
(1)交待患者不要自行調(diào)節(jié)滴速，防止直立性低血壓發(fā)生。
(2)避光滴注，凡液體變藍(lán)、綠或深紅色需立即更換。
(3)小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，并注意有無惡心、嘔吐等。
(4)每15～30分鐘監(jiān)測血壓，平穩(wěn)后改為每2小時監(jiān)測1次。
(5)不宜與其他藥物混合使用。
(6)需逐漸停藥。
五、健康指導(dǎo)
1．保持規(guī)律的生活方式，適當(dāng)參與運(yùn)動，注意勞逸結(jié)合。
2．注意飲食控制與調(diào)節(jié)，減少鈉鹽，動物脂肪的攝入，忌煙酒。
3．冬天注意保暖。
4．教會患者或家屬正確測量血壓，提高高血壓患者自我保健能力。
5．指導(dǎo)患者長期規(guī)則用藥，不可隨意停藥，囑患者定期復(fù)診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。
6．預(yù)防便秘，囑患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，增加蔬菜、水果、高纖維食物的攝取量，必要時給予通便藥物。
7．急癥處理，突發(fā)血壓升高時，應(yīng)全身放松靜臥休息，立即應(yīng)用降壓藥，稍覺緩解后立即就診。
8．提高患者的社會適應(yīng)能力，維持心理平衡，避免各種不良刺激的影響。
六、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．血壓有效控制。患者能正確認(rèn)識疾病，避免加重高血壓的誘發(fā)因素，改變不良的生活方式。
2．病人堅(jiān)持按醫(yī)囑服用降壓藥物。
3．觀察病情細(xì)致，出現(xiàn)高血壓急癥積極配合處理。
4．使用硝普鈉者應(yīng)密切觀察藥物作用及副作用。
5．患者了解疾病自我防護(hù)知識。
九、心律失常護(hù)理
一、一般護(hù)理
1．休息與活動
(1)無器質(zhì)性心臟病的良性心律失�；颊撸膭钇湔Ｉ詈凸ぷ�，但應(yīng)避免過度勞累。
(2)有器質(zhì)性心臟病或嚴(yán)重心律失常的患者，囑其臥床休息，采取舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時患者常能感覺到心臟的搏動，加重不適感。
2．針對患者原發(fā)病給予不同的飲食。避免食用刺激性食物，戒煙、酒。
3．心理疏導(dǎo)，幫助患者克服不良情緒和心理。
二、病情觀察
1．連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，協(xié)助急救處理。
(1)頻發(fā)室性早搏呈聯(lián)律者。
(2)連續(xù)出現(xiàn)成對、多源性室性早搏或反復(fù)發(fā)作室性短陣性心動過速。
(3)RonT現(xiàn)象。
(4)心室顫動或不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。
2．發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，及時處理。
(1)心音、脈搏消失。
(2)心率小于每分鐘40次，如嚴(yán)重竇性心動過緩，Ⅱ°Ⅱ型、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等。
3．脈搏細(xì)速或伴有四肢厥冷、面色蒼白、冷汗、神志不清或尿少等，應(yīng)立即作抗休克處理。
4．心悸癥狀明顯，伴呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時，給予氧氣吸入每分鐘2～4升。
5．心絞痛見心絞痛護(hù)理常規(guī)。
6．持續(xù)性室性心動過速所致頭暈、抽搐、暈厥者，立即遵醫(yī)囑用利多卡因靜脈推注或施行同步直流電復(fù)律術(shù)；由于心室率過慢引起的阿斯綜合征，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。發(fā)作抽搐暈厥時，應(yīng)注意保護(hù)患者安全，防止舌咬傷、墜床、呼吸道窒息等意外情況發(fā)生。
7．應(yīng)用起搏器者按起搏器護(hù)理常規(guī)。
三、用藥護(hù)理
抗心律失常藥物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用藥時，應(yīng)掌握用藥劑量、時間、方法、速度和濃度等。
1．使用利多卡因注意觀察有無頭暈、頭痛、欣快感、嗜睡、嘔吐、煩躁不安、低血壓、甚至心臟驟停，同時觀察有無呼吸抑制情況。
2．心律平不良反應(yīng)有口干、頭痛、眩暈、惡心、便秘、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等，宜飯后服用。靜脈推注宜慢，須在嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)測下進(jìn)行。
3．可達(dá)龍不良反應(yīng)有嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫、甲狀腺功能異常、角膜色素沉著、肺間質(zhì)浸潤及肺纖維化。靜脈使用該藥時需在心電、血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，靜脈推注速度宜慢，長期用藥者應(yīng)定期檢查心電圖、甲狀腺功能、胸部攝片等，出現(xiàn)血壓下降、心率減慢或不規(guī)則應(yīng)暫時停藥。
四、健康指導(dǎo)
1．向患者及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。
2．忌飽餐和刺激性飲食，戒煙酒，不宜飲濃茶、咖啡。
3．保持生活規(guī)律及情緒穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合，避免誘因。
4．囑患者多食纖維豐富的食物，保持大便通暢，心動過緩患者避免排便時屏氣，以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動過緩。
5．有暈厥史的患者應(yīng)避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危險(xiǎn)的工作，發(fā)生頭昏、黑朦不適時應(yīng)立即平臥，以免因暈厥發(fā)作從而摔傷。
6．遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗心律失常藥物，說明堅(jiān)持治療的重要性，不可自行減量或擅自換藥，教會患者觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑咐患者出現(xiàn)異常情況及時就診。
7．教會患者和家屬測量脈搏的方法及發(fā)生緊急情況時的處理措施。
五、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1．患者活動耐力增強(qiáng)，能采取適當(dāng)措施，緩解心排出量減少引起的不適。
2．患者焦慮癥狀減輕或緩解。
3．患者能自覺避免心律失常的誘發(fā)因素。
4．及時發(fā)現(xiàn)病情變化，積極處理并記錄。
5．疾病健康指導(dǎo)落實(shí)。
十、心肌梗死護(hù)理
一、一般護(hù)理
1．保持病室安靜，避免噪音，限制探視。
2．發(fā)病12小時內(nèi)需絕對臥床休息，一切生活起居由護(hù)士協(xié)助完成，以后視病情逐漸增加活動量。
3．給予低脂、低膽固醇、易消化粗纖維食物，少食多餐，避免過飽，禁止攝取太冷太熱的飲料。
4．應(yīng)做好患者及家屬的安慰工作，關(guān)心體貼患者，使患者產(chǎn)生信任感和安全感，保持情緒穩(wěn)定。
5．保持大便通暢，常規(guī)給予緩瀉劑。囑患者排便時切勿用力，以免猝死。
二、病情觀察
1．持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓。
(1)頻發(fā)室性早搏、成對或短陣性心動過速、RonT現(xiàn)象，根據(jù)醫(yī)囑立即給靜脈注射和靜脈滴注利多卡因。
(2)緩慢心律失常者，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用阿托品肌肉或靜脈注射，必要時安裝起搏器。
(3)如伴有室顫或心臟驟停，應(yīng)立即行心前區(qū)叩擊、胸外心臟按壓、人工呼吸，并采用非同步電除顫等。
2．觀察血壓、尿量變化，注意皮膚色澤、溫度、口唇顏色，如出現(xiàn)皮膚蒼白、紫紺、濕冷等，應(yīng)警惕有無心源性休克發(fā)生。心源性休克者按休克護(hù)理常規(guī)。
3．心力衰竭者按心力衰竭護(hù)理常規(guī)。
三、用藥護(hù)理
1．遵醫(yī)囑及時給予止痛藥物，嗎啡5～10mg皮下注射，必要時可每5分鐘重復(fù)注射一次，嗎啡禁忌者可改用哌替啶25～50mg肌肉注射。
2．靜脈使用利多卡因時，應(yīng)觀察藥物反應(yīng)及血壓、心率、心律變化。
四、健康指導(dǎo)
1．注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，肥胖者應(yīng)控制體重，適當(dāng)運(yùn)動。
2．低鹽、低脂飲食，少食多餐，戒煙酒、濃茶、咖啡等。
3．避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。
4．預(yù)防便秘，多攝取高纖維食物，多吃水果、蔬菜，必要時服通便藥。
5．患者應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油，患者及家屬應(yīng)熟知常用藥放置地點(diǎn)，藥品要妥善保管。
6．定時到醫(yī)院復(fù)查，指導(dǎo)患者及家屬當(dāng)病情突然變化時應(yīng)采取簡易應(yīng)急措施。
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