醫(yī)療損害鑒定申請書

時(shí)間：2025-08-12 10:25:26 申請書

醫(yī)療損害鑒定申請書

　　我們眼下的社會(huì)，很多事項(xiàng)都需要使用申請書，寫作層面上，申請書下級(jí)向上級(jí)的行文方式。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療損害鑒定申請書，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療損害鑒定申請書

醫(yī)療損害鑒定申請書1

　　申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號(hào)，系________工程有限公司職工。

　　委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話____________

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的.殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　________年____月____日____時(shí)左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場被公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療天，于_年_月_日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

　　________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請人：________________

　　________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書2

　　申請人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號(hào)__________室電話：_________________

　　請求事項(xiàng)：

　　請求人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘等級(jí)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時(shí)，因司機(jī)突然緊急制動(dòng)，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費(fèi)了大量的費(fèi)用仍未康復(fù)，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的`治療。

　　基于所述事實(shí)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)確定申請人的傷殘等級(jí)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等。

此致

　　__________市__________區(qū)人民法院

　　申請人：_________________

　　_________年_________月________日

醫(yī)療損害鑒定申請書3

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日