我國醫(yī)保制度改革兩大因素催化
醫(yī)保制度改革兩大因素催化
從1994年“兩江模式”試點(diǎn)新型醫(yī)保制度以來，我國的醫(yī)保制度改革經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨的20年。這20年中，我國新型醫(yī)療保障體制從無到有，從小到大，取得了舉世矚目的輝煌成就，當(dāng)今中國已經(jīng)構(gòu)筑起全世界范圍內(nèi)最大的疾病醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。但是，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，我國各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)保資金壓力。于是，新的醫(yī)保管理和支付方法，近年來層出不窮的出現(xiàn)，醫(yī)�？刭M(fèi)的形式也日益多樣。
醫(yī)院以往對醫(yī)�；鸬墓芾響B(tài)度相對被動，隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于近日落地，過去迫于醫(yī)保管理部門的要求而控費(fèi)的醫(yī)院，將很快積極主動并且迅速地轉(zhuǎn)變態(tài)度，主動進(jìn)行醫(yī)�？刭M(fèi)。
《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò);同時，設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)、與本單位醫(yī)療行政管理部門平行、獨(dú)立的醫(yī)療保險管理部門�！兑�(guī)范》強(qiáng)調(diào)，對于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)�；鸬氖褂�，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。
人社部醫(yī)療保險司司長姚宏此前指出，醫(yī)療保險的“好日子”已經(jīng)結(jié)束。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)，大規(guī)模、粗放式的擴(kuò)面已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫(yī)�；鹬С龀掷m(xù)增加。這要求醫(yī)�；鸸芾硗七M(jìn)內(nèi)涵式建設(shè)和發(fā)展。
國家層面指令醫(yī)院主動控費(fèi)的緊迫性在于醫(yī)�；鸪跃o。知情人士告訴中國證券報記者，醫(yī)�；鸪跃o主要在于醫(yī)保群體的擴(kuò)大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬億元的醫(yī)�；鹨�(guī)模計(jì)算，每年被浪費(fèi)掉的金額為2000—3000億元，比例在20%左右。”
除了要求醫(yī)院主動控費(fèi)外，國家層面近來數(shù)次力推商業(yè)健康險的發(fā)展，亦折射了醫(yī)�；鸩蝗輼酚^的現(xiàn)狀。2014年8月13日，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接。
2014年8月27日，國務(wù)院常務(wù)會議再次提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平。會議確定，加大政府購買服務(wù)力度，引入競爭機(jī)制，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為商業(yè)保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
目前我國社會醫(yī)療保險主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合等模式。隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的推進(jìn)，近幾年發(fā)展很快。人力資源部和社會保障部的`數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國基本醫(yī)療保險覆蓋人群超12億人。
“財(cái)政就這點(diǎn)錢，醫(yī)療上花太多，其他領(lǐng)域怎么辦，大包大攬肯定不行。”知情人士指出，目前財(cái)政收支壓力日趨加大，以財(cái)政資金作為杠桿、撬動市場化力量參與，是未來財(cái)政資金發(fā)揮作用的方向。醫(yī)改的市場化道路就是讓醫(yī)療保險發(fā)揮更大作用，除了基本醫(yī)療保險之外，還將更多依靠商業(yè)保險公司參與。
業(yè)內(nèi)人士分析，上述兩大催化劑將加快控費(fèi)提供商的發(fā)展。因?yàn)椴还苁轻t(yī)院主動控費(fèi)，還是商業(yè)健康險馳援醫(yī)�；穑加匈囉诳刭M(fèi)方案的解決。而通過建設(shè)信息化系統(tǒng)進(jìn)行控費(fèi)，能夠?qū)γ恳焕\療流程的規(guī)范程度以及處方的合理性進(jìn)行檢查，從而在最大程度上確保費(fèi)用支出的合理性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人力有限，不可能對每一單診療流程進(jìn)行細(xì)致的審核，通過信息化控費(fèi)也是必然選擇。信息化系統(tǒng)建設(shè)需求，正是國內(nèi)醫(yī)�？刭M(fèi)的真實(shí)市場所在。
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