淺談關于防范護理文書書寫缺陷的幾點對策

【摘要】目的:針對護理文書存在的缺陷，探討防范對策，加強管理。方法:隨機抽取我院2007年11～2008年5月內科、外科、兒科、婦產科、傳染科等住院病歷8000份，按《江西省護理病歷格式及書寫說明》為標準，重點查閱護理記錄及相關項目。結果：護理記錄缺乏連續(xù)性、記錄不完整，醫(yī)學術語及醫(yī)囑處理不規(guī)范，檢驗單錯貼、亂貼。結論：護理文書質量有待提高。
【關鍵詞】護理文書；缺陷；防范對策
        護理文書是醫(yī)療活動中護理人員觀察病情、護理患者、執(zhí)行醫(yī)囑不可缺少的文字記錄，是客觀反映病人經治療后各種表象與轉歸的動態(tài)記錄，是醫(yī)生獲得病情的第一手資料，是明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據;護理文書是病歷的重要組成部分，是護理工作在醫(yī)療活動中的真實反映;在實施《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)制約下，護理文書還是重要的舉證倒置材料。因此，護理文書要真實、客觀、準確，為防范糾紛、保護護士自身利益提供有利的法律依據，本文就護理文書存在的缺陷，探討如下防范對策。
        1資料與方法
        1．1一般資料:隨機抽取我院2007年11～2008年5月內科、外科、兒科、婦產科、傳染科等住院病歷8000份。
        1．2方法:按《江西省護理病歷格式及書寫說明》為標準，重點查閱護理記錄及相關項目。
        2書寫缺陷
        2．1護理記錄缺乏連續(xù)性:班次間不能承上啟下，如上一班的同志因工作忙，未能及時記錄，下一班的同志則空格，這樣就會產生錯記、漏記、少記等不真實現(xiàn)象。
        2．2護理記錄不完整:入院T、P、R、BP未能及時記錄在護理記錄或特護單上，隔幾個小時后再記，時間又不對，容易產生糾紛。
        2．3醫(yī)學術語不規(guī)范:字跡潦草，如患者講肚子痛，那么我們記錄上應該注明是上腹痛，還是下腹痛，痛的性質是持續(xù)性的還是間隙性的，還應該有短期評估。
        2．4醫(yī)囑處理不規(guī)范:醫(yī)生開了醫(yī)囑，有的護士未簽名，有的護士護理記錄上有了記錄，而醫(yī)生則未開醫(yī)囑，如頭孢曲松鈉皮試醫(yī)生開了，那么護士做了后未簽名，未能及時記錄到護理記錄單上。有的如頭孢他啶，醫(yī)生開了長期醫(yī)囑，碰到有經驗的護士她已經做了皮試，護理記錄上也記錄了，可是醫(yī)生臨時醫(yī)囑未開。
        2．5檢驗單錯貼、亂貼:由于醫(yī)院的書寫規(guī)范未統(tǒng)一，有的紙張大、有的紙張小，還有的是護士未能按住院病歷和出院病歷統(tǒng)一規(guī)范張貼，或不按順序時間排放、張貼，有的甚至張貼了別人的化驗單，還有的甚至把CT報告單和農醫(yī)告知書或輸血記錄單都張貼入化驗單內。
        3防范對策
                3．1護士對患者評估和實施措施之后應立刻記錄。若因搶救沒時間，可將搶救病人的病情變化、搶救措施及落實的時間作扼要的原始記錄。
醫(yī)療和護理記錄不得提前記、延記和漏記，應逐行記錄，不可留有空行和空白，以防添加。       3．2使用醫(yī)學術語，通用的中文和外文縮寫、符號及計量單位；文字工整，字跡清晰，表達準確，書寫清潔，不可中英文夾并敘述。
        3．3護理部應組織質控小組[1]，定期抽取各科室在院病歷和出院病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，責任落實到人，實行以護理文書書寫及病案環(huán)節(jié)質量控制為中心，層層把關，使護理文書書寫質量管理重點由事后評審改為過程控制，把各種不利因素消除在病歷護理書寫過程中，同時舉行護理文書書寫評比、獎優(yōu)、罰差、使護理文書書寫質量明顯提高。
        3．4繼續(xù)再教育，臨床上剛畢業(yè)的護士，大多年齡小，學歷低，護理部應鼓勵護士參加在職護士繼續(xù)再教育，如上電大、自考等課程，提高文化修養(yǎng)，從而提高文書書寫修養(yǎng)。
        3．5舉辦有關的法律知識培訓班，組織學習法律知識及如何防范護理人員職業(yè)風險的法律法規(guī)，提高護士的風險意識，杜絕護理記錄中形成的錯誤，確保醫(yī)患雙方的利益。
        3．6組織各科室之間護理查房及護理文書書寫講課，促使護士之間相互學習，取長補短，提高控制和減少護理文書書寫中的錯誤，進一步把護理文書書寫搞好。
        3．7護理質檢人員在病歷歸檔前，要認真仔細的查評每一份病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到各科室或當事人，限期整改，合格后方可歸檔。
        4討論
        醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料。它們記錄了患者在住院期間疾病的診斷、治療護理、發(fā)展、轉歸過程；記錄了各項醫(yī)療措施的執(zhí)行及護理措施落實的情況、病區(qū)護理工作概況等。醫(yī)療和護理文件不僅為醫(yī)療、護理、教學、科研提供了寶貴資料，同時也是結算收費的依據和處理醫(yī)療糾紛的法律證據。醫(yī)護雙方在收集病人病情過程中信息來源存在誤差，規(guī)范醫(yī)護耦合性[2]，保持護理病歷與醫(yī)療病歷的一致性，是有效防范醫(yī)療糾紛的關鍵。醫(yī)療和護理文件的記錄是護士每日工作的一項內容，是體現(xiàn)護理人際溝通的重要方式，也體現(xiàn)了護理質量，成為評價醫(yī)院護理工作與護理管理的水平的 重要依據之一。護理文書書寫是一個連續(xù)的過程，是需要各部門統(tǒng)一步伐、統(tǒng)一標準，把握全過程中的每個環(huán)節(jié)，扼殺護理文書書寫不規(guī)范的源頭，杜絕由護理文書書寫不規(guī)范而引起的法律糾紛，提高護理人員對護理文書重要性認識，重視護理質量監(jiān)控和整體護理落實[3]，這樣才能保證其質量的連續(xù)性、持久性，才能使護理文書書寫質量更客觀、更準確、更完整。 
參考文獻
[1]劉恒泰，胡景民.縣級醫(yī)院護理記錄存在缺陷與對策.中國當代醫(yī)學，2005，4(5)：56
[2]蘇曉麗，趙麗，王彩琴.規(guī)范護理耦合性行為減少醫(yī)療糾紛.實用護理雜志，2002，18(1)：71
[3]朱加敏，石惠玲.二十一世紀初醫(yī)院護理管理特點微探.護理實踐與研究，2005，40(7)：654

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