游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的治療體會(huì)

　　【摘要】目的探討游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的監(jiān)測(cè)、處理。方法回顧性分析51例游離皮瓣移植術(shù)中發(fā)生的8例血管危象，以及采取的術(shù)后監(jiān)測(cè)方法、危象皮瓣的搶救措施。結(jié)果8例發(fā)生血管危象的皮瓣中6例經(jīng)搶救成活，2例失敗。結(jié)論嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象，根據(jù)引起血循環(huán)障礙的原因，采取針對(duì)性措施，可以有效防止皮瓣壞死。

　　【關(guān)鍵詞】游離皮瓣組織移植血管危象

　　隨著顯微技術(shù)的不斷提高，吻合血管的游離皮瓣移植術(shù)在修復(fù)與創(chuàng)傷重建領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛。但是各種原因?qū)е碌钠ぐ暄�運(yùn)障礙，即血管危象是術(shù)后常見的并發(fā)癥。及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象，防止皮瓣壞死至關(guān)重要。本文結(jié)合臨床遇到的游離皮瓣血管危象8例，總結(jié)血管危象監(jiān)測(cè)和處理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料：2003年1月至2007年12月，我院共移植游離皮瓣51例，其中8例發(fā)生血管危象，修復(fù)部位包括前臂3例，小腿2例，足部3例，移植的組織瓣中背闊肌皮瓣3例，骨前外側(cè)皮瓣2例，肩胛皮瓣2例，前臂皮瓣1例。

　　1.2血管危象的臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈危象：術(shù)后1～3h內(nèi)多見，主要表現(xiàn)為皮瓣蒼白，皺紋加深，皮溫下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)或消失，針刺皮瓣遠(yuǎn)端滲血減少或不出血。靜脈危象：術(shù)后10～24h內(nèi)多見，主要表現(xiàn)為皮瓣發(fā)紫，腫脹，邊沿滲血較多，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，繼而皮瓣青紫、發(fā)黑，逐漸加重，表面起水泡等。

　　1.3血管危象的處理辦法：8例發(fā)生血管危象的患者中動(dòng)脈供血不良3例,其中2例及時(shí)行手術(shù)探查修復(fù)后皮瓣成活，1例皮瓣移植后遠(yuǎn)端壞死,切除壞死的皮瓣,采用游離植皮覆蓋創(chuàng)面。手術(shù)后靜脈回流障礙5例，1例經(jīng)保溫、靜脈滴注毒花堿30mg、止痛處理后血供改善。1例為移植皮瓣下血腫形成壓迫皮瓣致使皮瓣靜脈回流受阻，馬上于床邊拆除縫線，清除血腫，鉗夾結(jié)扎活動(dòng)性出血點(diǎn)，徹底止血、抬高患肢后皮瓣很快恢復(fù)正常。2例經(jīng)再次手術(shù)探查血管等處理后成活。1例進(jìn)展緩慢，2天后出現(xiàn)顏色和質(zhì)地的改變，因經(jīng)驗(yàn)不足，未能及時(shí)探查，最終無(wú)法挽救，皮瓣壞死。

　　2討論

　　2.1游離皮瓣血管危象發(fā)生機(jī)理

　　皮瓣在移植后如果發(fā)生長(zhǎng)期缺血，將會(huì)激發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致氧自由基釋放，引起微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。受傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子，產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng)并誘發(fā)血小板凝集。細(xì)胞因子活化的中性粒細(xì)胞在微循環(huán)內(nèi)聚集，使炎癥反應(yīng)加重，毛細(xì)血管床堵塞，持續(xù)缺氧和能量化合物耗竭使Na-K泵失靈，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管腔閉塞。最后，由于內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶活性喪失，加上血液瘀積，凝血鏈反應(yīng)被激活，皮瓣微循環(huán)完全栓塞，最終壞死。2.2游離皮瓣血管危象發(fā)生原因

　　血管危象以靜脈危象居多。靜脈管壁彈性差，容易受到損傷，吻合難度相對(duì)較高，受壓后容易形成血栓，是靜脈危象遠(yuǎn)多于動(dòng)脈危象的根本原因。危象常見病因分別為：血管床不佳，血管蒂過(guò)長(zhǎng)發(fā)生迂曲，受區(qū)血管質(zhì)量不佳，吻合質(zhì)量不過(guò)關(guān)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，皮瓣設(shè)計(jì)不合理，動(dòng)脈壓迫靜脈或神經(jīng)壓迫血管，因情緒緊張?jiān)斐裳�管頑固性痙攣，血管粥樣硬化等。

　　2.3游離皮瓣血管危象的處理原則

　　術(shù)后及時(shí)的觀察和處理是防止血管危象造成嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。危象皮瓣能否搶救成功很大程度上取決于對(duì)微循環(huán)障礙的早期發(fā)現(xiàn)和對(duì)受損血管的及時(shí)探查。有學(xué)者通過(guò)長(zhǎng)認(rèn)為術(shù)后72小時(shí)內(nèi)是皮瓣最易發(fā)生血管危象的時(shí)期，而在血管危象發(fā)生后4～6小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)，挽回的希望最大。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)定期觀察（半小時(shí)1次）皮瓣顏色、溫度、緊張度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、針刺出血等指標(biāo)是判斷皮瓣是否存在血運(yùn)障礙的有效手段。一旦確定皮瓣發(fā)生血管危象，應(yīng)立即探查、搶救。盲目等待觀望將增加手術(shù)難度，甚至可能失去搶救成功的機(jī)會(huì)。

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