應(yīng)用皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面術(shù)后觀察體會
作者：高天勤程春雷王紅麗高桃焦巖
【關(guān)鍵詞】皮瓣；,修復(fù)；,手軟組織缺損
近十年來，國內(nèi)外學(xué)者通過動物實驗和皮瓣血管的解剖學(xué)研究，采用顯微外科進(jìn)行吻合血管的游離皮瓣移植。由于該技術(shù)能一期修復(fù)創(chuàng)面，住院時間短，恢復(fù)快，病人愿意接受，所以在臨床上發(fā)展迅速。我院于2004年2月至2005年1月，應(yīng)用吻合血管的皮瓣及島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面68例，均取得比較滿意的臨床療效，報告如下。
1資料與方法
11臨床資料本組68例，男46例，女22例，年齡11~53歲。受傷部位：虎口區(qū)9例，手背側(cè)12例，手掌尺側(cè)23例，手掌橈側(cè)22例。損傷原因：機(jī)械損傷41例，爆炸傷13例，電擊傷14例。急診手術(shù)52例，擇期手術(shù)16例。皮瓣切取面積最大32cm×18cm，最小面積為6cm×5cm。共用軀干部及大腿較隱蔽部位皮瓣21例，前臂橈動脈皮瓣17例，前臂尺動脈皮瓣12例，尺動脈上皮支皮瓣9例，前臂骨間背側(cè)動脈4例，其它部位皮瓣5例。
12手術(shù)方法本組68例，其中41例采用了經(jīng)典的皮瓣設(shè)計和手術(shù)方法［1］。其它病例在經(jīng)典的皮瓣設(shè)計和手術(shù)方法基礎(chǔ)上作了改良，即設(shè)計皮瓣時在靠蒂部處增加一三角形皮瓣，形成皮蒂橋，以加大皮瓣蒂轉(zhuǎn)折部的皮膚容量，保證蒂部無張力。再從軸點至創(chuàng)面緣作一切口，將皮膚向兩側(cè)適當(dāng)游離，形成明道，供三角形皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋皮蒂頂部。這樣才能避免發(fā)生危及血供的并發(fā)癥。
13術(shù)后皮瓣的觀察手術(shù)后嚴(yán)密觀察移植皮瓣血液循環(huán)情況，以防止動靜脈危象的發(fā)生，能有效提高皮瓣成活率。
131毛細(xì)血管充盈實驗方法：用一支試管口輕輕按壓皮瓣“觀察窗”，并迅速離開，若看見有一蒼白圈，且在1~2s內(nèi)迅速恢復(fù)，說明毛細(xì)血管反應(yīng)好，否則是動脈供血不足的表現(xiàn)。
132動靜脈危象的觀察及處理對策：動靜脈危象的發(fā)生是導(dǎo)致皮瓣失活的重要原因。觀察皮瓣血液循環(huán)情況的主要指標(biāo)為皮瓣的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈試驗及彈性。術(shù)后24~72h易發(fā)生血管危象。在此期間每小時用皮溫儀測量皮瓣溫度一次，同時觀察毛細(xì)血管充盈、皮瓣顏色及彈性等情況并記錄。3d后改為每2~4h測量一次。靜脈危象的臨床表現(xiàn)為皮瓣溫度低，毛細(xì)血管充盈加快，顏色由紅潤變?yōu)榘导t色、暗紫色或紫灰色，腫脹明顯，張力高；甚至皮膚遠(yuǎn)端出現(xiàn)淺表性透明水泡，說明靜脈回流障礙，可采取松解包扎敷料，抬高患肢，進(jìn)行向心方向輕輕按摩，同時注射罌***堿等藥物防止血管痙攣。
2結(jié)果
本組68例，所有皮瓣全部存活，其中4例發(fā)生靜脈危象，經(jīng)過及時處理后，亦全部成活，成功率100%。功能正常或者最大限度的保留了肢體功能，患者滿意。 3討論
1972年日本Hari將一側(cè)頭部皮瓣通過吻合血管游離移植至對側(cè)；1973年Danel和楊東岳用吻合血管髂腹股溝皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面獲得成功，為應(yīng)用吻合血管皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面打下了基礎(chǔ)。此后，在臨床上被廣泛發(fā)展應(yīng)用。戰(zhàn)、創(chuàng)傷或燒傷至手部或手部合并前臂嚴(yán)重?fù)p傷或毀傷較常見，多在急診時進(jìn)行皮瓣修復(fù)，有的須在晚期修復(fù)。皮瓣的選擇對手術(shù)的成功和術(shù)后功能恢復(fù)等具有十分重要的作用。不同部位皮瓣的選擇具有不同特點，在本組病例中，21例病例采用了軀干部及隱蔽部位皮瓣［2］，其具有下列獨特優(yōu)點：①供區(qū)皮瓣血管束來自周圍大血管始部，血管正常且粗大，成功率高；②皮瓣血管走行于肌間隙，術(shù)前未經(jīng)損傷或反復(fù)穿刺，血管質(zhì)量高，不易發(fā)生痙攣或栓塞；③皮瓣面積大，能滿足覆蓋手部或合并前臂的創(chuàng)面，避免使用復(fù)合皮瓣的復(fù)雜手術(shù)及吻合血管的危險；④血管蒂長，利于血管的搭配和吻合；⑤供區(qū)隱蔽，不犧牲主要血管和神經(jīng)，對肢體運動及感覺無影響，病人愿意接受。而采用前臂帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，皮瓣取自同側(cè)前臂，符合寧近勿遠(yuǎn)、以次要部位修復(fù)主要部位的原則。我們根據(jù)手術(shù)需要選取了不同部位的皮瓣，均取得了滿意效果。高度熟練與準(zhǔn)確吻合血管，尋找精確檢測血管痙攣與栓塞的有效、敏感快速防治方法與手段保證血管吻合口通暢，是提高血管吻合皮瓣成功率的重要方面。通過高技術(shù)，將上述徒手血管吻合方法簡化為血管粘合、器械或機(jī)械手吻合、熱或激光助縫等方法完成血管的吻合，從而改進(jìn)或提高血管吻合方法［3］。聯(lián)合皮瓣或篩選出最佳聯(lián)合皮瓣，通過吻合一組血管，既能完成手部大面積皮膚缺損的修復(fù)。目前，組織工程的研究活躍且進(jìn)展迅速，通過該方法經(jīng)濟(jì)、快捷地培養(yǎng)和制造出優(yōu)良皮膚，應(yīng)用于手部創(chuàng)傷的修復(fù)，不再吻合血管皮瓣移植修復(fù)，免除“拆東墻補(bǔ)西墻”的痛苦，相信這一天不久就要到來。
參考文獻(xiàn)
1.范啟申，王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.22
2.曾博龍，余斌，楊紹安，等.雙側(cè)胸臍皮瓣修復(fù)手及前臂巨大創(chuàng)面10例［J］.中華顯微外科雜志，2000，234：309
3.范啟申.皮瓣移植在手術(shù)外科應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望［J］.實用手外科雜志,2005，19：3
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